miércoles, 4 de noviembre de 2009

Artículo: Naturaleza de las actitudes.

Naturaleza de las actitudes


Por: María Malbrán


- Constructos, variables hipotéticas destinadas a dar cuenta de las consistencias observadas en la conducta social
- Productos del proceso de socialización que influyen significativamente las respuestas a aspectos culturales, hacia otras personas y grupos
- Cuando se conoce la actitud de una persona hacia un objeto o grupo de objetos, en combinación con otras variables disposicionales se puede predecir y explicar las reacciones de la persona a esa clase de objetos
- El conocimiento de los principios que gobiernan el cambio de actitud permite actuar en la psicoterapia, la educación y la propaganda
- Las actitudes han sido definidas de variada manera, pero existe coincidencia en considerarlas predisposiciones existentes a responder a objetos sociales que en interacción con variables situacionales guían la conducta del individuo
- Una cuestión sujeta a controversia es la referida al grado de generalidad – especificidad de las actitudes. Algunos teóricos las consideran predisposiciones generales en tanto otros las remiten a un referente. Otro aspecto es el que pone en tela de juicio si se limitan a la conducta social o abarcan una gama más amplia de fenómenos, entendiendo que la distinción social – no social no es clara. La distinción descansa en la consideración de motivos, deseos, intenciones que incluyen interacciones.
- Para diferenciarla de otros constructos hay que tner en cuenta que las actitudes son relacionales, implican un tipo de relación entre la persona y aspectos específicos del ambiente, suponen una dimensión evaluativo y tienen el carácter de función mediadora como predisposiciones a responder.
- Se diferencian de las creencias en que éstas se refieren a algún nivel de aceptación de las características de un objeto o evento. Una creencia se convierte en actitud cuando la acompaña un componente afectivo que refleja la preferibilidad de las caracteristicas del objeto. Seria la suma de las creencias acerca del objeto.
- Son similares a los motivos en que ambos términos aluden a la direccionalidad de la conducta , difieren en que la actitud se refiere a la probabilidad que un motivo determinado pueda ser elicitado; las actitudes se orientan en función del objeto, los motivos en función de la meta.
- En la psicología social los términos opinión y valor son constructor usados de manera similar a la actitud, como si fueran sinónimos. El valor se refiere al grado de aprecio o estima adjudicado a un objeto, actividad o grupo. La opinión se considera una creencia que se sostiene sin compromiso emocional, abierta a reevaluación cuando la evidencia no es convincente. Las opiniones son respuestas verbalizables, en tanto que las actitudes están mediadas por procesos no verbales , no son concientes y representan predisposiciones a responder.

Dimensiones de las actitudes

- se basan en conceptos evaluativos relativos a las características del referente, dando lugar a la conducta motivada. No son motivos, originan motivos.
- El término afectivo se refiere a estados en los que se tiene éxito o fracaso en el logro de la meta percibidos por el individuo, incluyendo la anticipación. Estas condiciones se caracterizan por reacciones afectivas tales como frustración, privación y gratificación. La falta de claridad sobre la meta origina estados de ansiedad que a su vez puede conducir a agresión, filiación, evitación.
- Las actitudes varían en el grado de conciencia que de ellas tiene el s. vinculado con el componente cognitivo
- La dimensión acercamiento - evitación incluye acciones como correr, enrojecer, cambiar de postura corporal y verbalizar. Pueden describirse un acercamiento positivo (amigable), negativo (ataque), evitación negativa (repulsión o miedo) o evitación positiva
- Las actitudes se pueden disponer en un continuo (calidad e intensidad o fuerza) desde el extremo positivo al negativo pasando por el neutro . Este último es de difícil interpretación: ausencia de actitud, ambivalencia, inconsistencia , falta de claridad o indefinición
- Las actitudes se aprenden a través de la interacción con objetos, situaciones y eventos sociales compartiendo aspectos de otras características aprendidas. Latencia, umbrales, pensamiento, inhibición, extinción, fatiga, etc. y adquisición, retención y transferencia.
- Las actitudes tienen referentes sociales específicos tanto concretos como abstractos (asuntos políticos, religiosos). Reflejan el contexto en el que han sido aprendidas a través del contacto directo o a través de otras personas (transmisión selectiva, aprendizaje de normas). Las actitudes poseen diferente grado de definición o precisión referido a los miembros de la clase referente (homogeneidad – heterogeneidad) que las puede hacer mas extremas e intensas. La multiplicidad alude a la amplitud , una actitud múltiple posee un número mayor o grupo heterogéneo de objetos en la clase referente.
- Las actitudes poseen diferentes grados de interrelación en términos de referentes y valencias similares (conceptos evaluativos comunes). Pueden conformar un sistema 8todo lo que se odia o mama), lo que no significa que las actitudes individuales sean lógicas o consistentes . Niveles bajos de interrelación pueden llevar a la inconsistencia lógica, la rigidez y la perseveración. Las actitudes centrales en contraste con las periféricas poseen un más alto grado de interrelación que las hace más resistentes al cambio
- Las actitudes son relativamente estables y duraderas. Las predisposiciones afectivas cambian lentamente, relacionadas con el cierre perceptivo. Las actitudes centrales ofrecen mayor cierre perceptivo. Varían tanto en la centralidad como en la propensión al cambio. La formación y mantenimiento de la actitud tiene lugar en un contexto motivacional, hedónico, racional, defensor del yo, afiliativo. Las fuentes principales de la estabilidad son la interrelación, la historia de aprendizaje y la activa resistencia al cambio cuando al s. confronta una frustración real o potencial de sus motivos o una alteración del cierre perceptivo.
- Se espera que el cambio actitudinal ocurra cuando el s. es inducido a aceptar conceptos bajo la forma de proposiciones que incorporan evaluaciones nuevas y difrenes.

En síntesis, las actitudes

• se aprenden;
• son relativamente estables:
• tienen un referente específico;
• varían en dirección e intensidad;
• poseen grados variables de interrelación y amplitud;
• varían en el grado de definición.

Fuene: Shaw, M.E. & Wright, J.M (1967). Scales for the measurement of attitudes. New York: McGraw – Hill Book Company

Módulo actitudes


El examen de la literatura sobre el tema permite identificar algunas precisiones sobre la naturaleza de las actitudes que se engloban en el área afectivo - social
- Respuestas aprendidas y reacciones emocionales condicionadas
- Efectos de la experiencia pasada que se traducen en predisposiciones que guían la acción en una dirección determinada entre alternativas posibles. Las predisposiciones también de denominan preconceptos (Asch, 1952) y más recientemente creencias o concepciones implícitas (Sternberg, 1986, 2007)
- Los enfoques teóricos las conceptualizan como tendencias de aproximación – evitación o como representaciones y estados internos que determinan la selección de la respuesta e influyen o modifican las opciones de acción personal
- Procesos psicológicos complejos (constructos hipotéticos) inobservables que se infieren de la acción , no necesariamente sesgados o erróneos
- Entidades que contiene elementos del aprendizaje cognitivo, psicomotor y afectivo que interactúan a través de una estructura (Kamradt y Kamradt, 2000)
- Tendencias y disposiciones adquiridas usualmente de modo incidental relativamente estables que derivan en juicios sobre un objeto, hecho, persona o situación pudiendo incluir la acción. Se logran en períodos temporales amplios que inciden en el cambio y el desarrollo de nuevas concepciones
- El carácter de fenómeno interno de dificulta la evaluación. Los parámetros ( clínicos, bioquímico – metabólicos y educativo – terapéuticos) varían en el tipo de información, los métodos para el control y el grado de objetividad que ofrecen.

En tanto procesos afectivos se ordenan según el grado de internalización. (Bloom, 1975)
a lo largo de un continuo acorde con la intensidad (fuertes – débiles); el tono emocional (positivo - negativo); la expresividad (abiertas – encubiertas); la amplitud (generales – específicas) y la importancia (decisiva - secundaria).
En casos extremos pueden configurar adicciones y fobias en las que la remoción resulta difícil demandando estrategias de intervención más enérgicas.

Las investigaciones sobre las actitudes abordan cuestiones teóricas referidas a cómo se adquieren, cómo se manifiestan, cuáles son los efectos y cómo se modifican. La metodología enfrenta problemas de confiabilidad relativos a en qué medida la verbalización se traduce en la acción y de validez relativa a los procedimientos de medida.

Componentes de la actitud (Travers, 1978)
1. Cognitivo. Información que origina creencias correctas o erróneas, fuertes o débiles
2. Afectivo. Tono emocional positivo o negativo, preferencias con diferente grado de racionalidad
3. De acción. Los componentes cognitivo y afectivo no siempre se traducen en actividades, pueden permanecer latentes o implícitos.

Funciones de las actitudes (Travers, 1978)
- Adaptativas o de filiación. Ayudan a alcanzar objetivos deseados y evitar los no deseados (consecuencias o efectos)
- Cognitivas. Cumplen función similar a los conceptos en el área intelectual simplificando las complejidades del mundo social: ordenar, clarificar y dar estabilidad al mundo circundante.
- Satisfacción de necesidades reflejadas en expresiones que permiten gratificación
- Defensa del ego. Mecanismos como la racionalización y la proyección.

El desarrollo y cambio actitudinales ponen en juego en la persona con diabetes (DM) la planificación, monitoreo y evaluación de la acción; la automatización de los componentes de la actuación y la resolución de problemas nuevos ; la adaptación activa a la situación, la transformación y /o el cambio de ambiente.
En el educador - terapeuta la reflexión (metacognición) orienta la acción al análisis de la experiencia clínica y asistencial a la luz de la información que se va produciendo en el tema proveniente de ideas, iniciativas y programas), la adaptación de las prescripciones a las características del contexto en que tienen lugar, la distinción entre los cambios dependientes de la actuación del paciente de los que no lo son, los logros asignables al tratamiento y el control de la eficacia de las medidas adoptadas.

Los aspectos señalados anteriormente se ponen en juego en la resolución de problemas (RP). La utilización de la RP como técnica terapéutica o método clínico de intervención, consiste en el entrenamiento para el autocontrol que aspira a capacitar al destinatario para actuar como su propio monitor.
El proceso de RP implica:
1. orientación hacia el problema;
2. definición y formulación del problema;
3. generación de alternativas;
4. toma de decisiones;
5. verificación de la solución. (Sternberg, 1986)

El impulso a la acción está fuertemente influído por el contexto, por lo que es considerado útil, valioso o digno de ser obtenido en un determinado ámbito social y cultural. Progresa del control externo al interno, de la motivación extrínseca a la intrínseca (Bruner, 1984) , de la heteronomía a la autonomía. Por ejemplo, la reducción de costos (directos, indirectos e intangibles) puede actuar como incentivo estimulador de cambios.

La DM constituye una enfermedad crónica, compleja, agobiante y demandante (Snoek, 2005).
Al referirse a la salud psicológica, Snoek sugiere utilizar la denominación estados en lugar de características, término que refleja su carácter dinámico susceptible de intervención.
Las personas varían en el grado de tolerancia a la frustración que influye sobre las actitudes concomitantes. Hacer frente a la DM en todas sus fases pone en juego este rasgo. La identificación y análisis de aciertos y errores es interpretada por la persona en función del grado de resistencia a la frustración. La atribución y el locus de control (Rotter,1954, Weiner,2000) se refieren al grado de manejo que los individuos consideran que tienen sobre el ambiente, la medida en que depositan la responsabilidad en factores internos (“creo que puedo evitar o retrasar las dificultades o complicaciones de la enfermedad”) o externos (“ soy víctima de circunstancias desfavorables o fallas en el tratamiento”). Los trabajos sobre resiliencia entendida como la capacidad para superar la adversidad y el fortalecimiento (“enpowerment”) apuntan al tratamiento en quienes deben vérselas con situaciones como la DM.

La carga que significa vivir con DM y controlar una enfermedad crónica puede provocar problemas de ajuste y eventualmente un agotamiento emocional, mental y físico, particularmente cuando a pesar del esfuerzo diario de la persona los resultados médicos y psicológicos son pobres... La hiperglucemia y la hipoglucemia en particular se asocian con un comportamiento psicosocial inadecuado. El funcionamiento psicológico puede modificar el control de la DM tanto directa como indirectamente. Es sabido que el estrés psicológico puede desestabilizar seriamente el control de la glucemia. Además, estados de ánimo negativos como la depresión y la ansiedad, pueden provocar a largo plazo un deterioro funcional y afectar en forma adversa la calidad de vida del paciente (Snoek,2005).

Configurar el estilo de vida va más allá de la aceptación y adherencia al tratamiento, involucra cambios en la concepción del mundo, de los otros y de la propia individualidad. Esta cosmovisión se traduce en ideas y prácticas que llegan a formar parte del repertorio de conductas del individuo, a constituir su ambiente natural .Nuevos términos y expresiones pasan a integrar el discurso de personas y grupos. Al ser objetivo de la educación terapéutica se convierten en significativos, trascendiendo el conocimiento inerte. Una estrategia consiste en la incorporación de palabras clave, conceptos organizadores que influyen en los modos de pensar, sentir y actuar. De este modo, el estilo de vida pone en juego los tres componentes de la actitud.

En el educador – terapeuta el logro de cambios actitudinales en las personas con DM supone la adhesión a una visión revisada o renovada de sus concepciones respecto de la educación y orientación , examinar y centrar esfuerzos hacia la toma de decisiones dirigidas a la autonomía y autorregulación. La empatía, el estímulo de la comunicación , el empleo de reforzadores positivos y el compartir responsabilidades con el paciente demandan el análisis de la prescripción, la admonición y la presión ejercida para producir y fortalecer los cambios . La pericia en el diagnóstico y la efectividad de las medidas de tratamiento son necesarias pero no suficientes para lograr este objetivo.
Las personas con DM requieren del educador – terapeuta, discreción, tolerancia, respeto y consideración por los estados emocionales que atraviesan en el curso de la enfermedad.

El tránsito del sujeto pasivo al colaborador activo y eficaz comporta un fuerte cambio actitudinal.
Algunos ejemplos:
- reconsideración de los hábitos y rutinas culinarias (modo de cocinar los alimentos, condimentos y uso de aceites y azúcares);
- uso del tiempo libre equilibrando el monto de energía que demandan los pasatiempos;
- moderación en las cantidades a ingerir (el plato lleno);
- valoración de los ingredientes en función de su valor calórico, uso de hipograsas, aumento de la ingestión de fibras;
- elección del menú en el restorán o eventos fuera del hogar;
- examen de los productos alimenticios atendiendo a los componentes que se detallan en la composición (sin sal/azúcar agregada),
- preferencia por la preparación de alimentos en forma casera sobre los enlatados o procesados (vegetales, lácteos, pescados, postres)
- elección del calzado y de medias o calcetines privilegiando la comodidad sobre la estética y la moda;
- selección de lecturas y escritos en relación con el tamaño tipográfico (libros, diarios, revistas, computadora) en quienes presentan disminuciones visuales.

Una práctica social frecuente consiste en festejar acontecimientos , fechas gratas o importantes con comida (a veces “comilonas”) y tragos. Forman parte de nuestros hábitos la parrillada (asado de costilla, achuras y embutidos), las empanadas y el mate con facturas de panadería. Resistirse a los excesos o contraindicaciones alimentarias demanda autocontrol y autorregulación así como inventiva para optar por alternativas adecuadas (conservar el atractivo de los menús mediante opciones como carnes magras, desprovistas de piel, parrilladas vegetarianas, horneado en lugar de frituras).

El cambio en el estilo de vida comporta prestar atención a las señales del cuerpo que han cambiado respecto del pasado a la autoimagen (la “nueva persona) y al tratamiento de la excepción (racionalizaciones del tipo “por esta única vez”; “no pasa nada si hoy no lo cumplo”; “llueve, mejor lo dejo para luego o mañana”…).

La importancia que asignan los expertos al control alimentario , la actividad física y el abandono del tabaco y el alcohol se ha convertido en una prédica común para la educación de la población general que excede la DM. Los medios masivos de comunicación emiten permanentemente mensajes destinados a propiciar estas prácticas . Programas de TV para combatir la obesidad, recetas de cocina “light”, suplementos dedicados a la salud en los diarios, aparición de productos con menor tenor graso, sin azúcar o huevos con bajo contenido de colesterol .
La terapia nutricional se ha convertido en un tema de interés público, destinado a sectores variados como los obesos, los fumadores, los adictos al alcohol y las drogas, los ancianos. Esta atención ampliada a sectores vulnerables o en riesgo hace que el pertenecer a un grupo como el de las personas con DM adquiera distinta significación respecto del pasado y por lo tanto disminuya el etiquetamiento y la discriminación.
La terapia diabetológica plantea desafíos relacionados con aspectos biológicos, factores psicológicos y sociales que condicionan no sólo las características del tratamiento sino también sus posibilidades de cumplimiento (Libman et al., 2005).

En la documentación disponible pueden distinguir materiales destinados a la persona con diabetes (1) y a los profesionales del equipo de salud (2). En el primer caso la información se expresa en un lenguaje accesible usualmente personalizado, mientras que en el segundo los contenidos utilizan lenguaje técnico que si se desea comunicar a una audiencia no especializada tendrá que ser decodificado y traducido en términos comprensibles .
Expresiones formuladas en terminología accesible:
- La DM - o tener azúcar – es una alteración metabólica caracterizada por un aumento del azúcar en la sangre (glucemia) por encima del valor normal …
- El azúcar en la sangre se llama “glucosa” y no es igual al que usamos para endulzar nuestra comida (sacarosa).
- El descenso de la glucemia se produce por la acción de una hormona (sustancia mensajera) : la insulina, que se produce en el páncreas
- Cuando la glucosa aumenta supera la capacidad del riñón … comienza a eliminarse por orina (glucosuria)…

Una forma de abordaje que apoya los cambios en el estilo de vida consiste en el trabajo en grupos basado en el aprendizaje colaborativo, cooperativo y a través de los pares.
Características del aprendizaje compartido:
• receptivo en la presentación de información pertinente y orientadora;
• significativo, susceptible de relacionarse con la historia vital y las creencias existentes;
• constructivo, tal como se plasma en el completamiento de registros, notas y narraciones, armado de planes alimentarios , seguimiento de los progresos, detección de obstáculos y errores, cambios en las creencias y percepciones;
• comunicativo, tendiente a la expresión de los contenidos mentales, las consultas a los profesionales y pares, el fortalecimiento individual y del grupo a través de experiencias compartidas, de la resolución de problemas, del sentimiento de pertenencia y la asunción de responsabilidades.
• realimentador mediante la provisión de feedback al individuo y al grupo, conocimiento de los resultados de la acción que favorece la regulación del aprendizaje.
El trabajo en grupos permite identificar participantes que por diversas razones ejercen influencias positivas en sus compañeros pudiendo actuar como soportes o mediadores.
Cuando un par se convierte en modelo capta la atención de los observadores y puede desencadenar respuestas similares basadas en consideraciones del tipo “Si él/ella lo logra, puedo hacerlo también yo”. La semejanza con el modelo es un factor importante en el aprendizaje por observación (Bandura, 1987).
No obstante lo dicho, la incitación a los cambios en una atmósfera grupal tiene que orientarse a la competencia del sujeto con sus propias marcas, más que en la competencia interindividual que puede resultar enojosa o injusta para quienes necesitan más tiempo y esfuerzo en el logro de las metas (Bruner, 1984).
La vida social provee numerosas actividades que resultan más provechosas y placenteras cuando se realizan en grupo: juegos y pasatiempos, lecturas, deportes, festejos,comidas.
Además de propender a la defensa de los derechos de los integrantes juega un papel en la ampliación de recursos y posibilidades. Las personas con DM son quienes conocen mejor las necesidades, expectativas e intereses del sector.
Los grupos pueden desempeñar un papel importante en las campañas de prevención, iniciativa prioritaria derivada de los estudios epidemiológicos que muestran el aumento de la DM a nivel global. Estas campañas tienen un fuerte componente actitudinal.

Las Asociaciones de Diabéticos son representantes de sus intereses como diabético… Se esfuerzan por mejorar las condiciones de vida de todos los diabéticos de nuestra comunidad… Cuanto más diabéticos estén asociados, mayores logros se podrán obtener. Ser miembro de una Asociación no es sólo de utilidad personal sino un beneficio para el conjunto…

Fortalecimiento actitudinal

Enunciados dirigidos al desarrollo y cambio actitudinales de la persona con DM (concientización):

- Los síntomas y complicaciones se pueden evitar mediante el tratamiento adecuado
- Para que el tratamiento tenga éxito el paciente debe cooperar activa y eficazmente.
- El médico y Usted fijarán las metas de su tratamiento.
- Mi insulina puede actuar mejor ¿Qué puedo hacer para lograrlo?
- Usted mismo puede determinar la glucosa en orina y en sangre!
- Hay que actuar con prudencia!
- Hay que terminar con los prejuicios y el rechazo de la sociedad hacia el diabético y mejorar el tratamiento y la educación diabetológica
- Acuda a la Asociación de Diabéticos de su comunidad!
- Normalmente la pérdida de unos kilos de peso origina una franca mejoría en el control de la DM. Adelgazar es la mejor solución!
- No hay que desanimarse si la pérdida de peso no se produce de acuerdo con lo esperado
- Estoy aumentando de peso, tengo que actuar inmediatamente!
- El temor a la inyección es menor que el de perder la sensación de bienestar
- El diagnóstico temprano brinda la posibilidad de un tratamiento exitoso de las complicaciones en los ojos.
- Deje de fumar hoy, no espere a mañana.
- A cualquier persona con DM le puede ocurrir que por alguna circunstancia y por un tiempo corto, abandone las determinaciones del autocontrol o interrumpa la dieta. Empiece otra vez!

Enunciados dirigidos al educador - terapeuta

- Seleccionar junto con el paciente actividades que le agraden.
- Estimular la formación de grupos como forma de prevenir la deserción o el abandono del
tratamiento.
- Crear un clima de aceptación para favorecer la expresión de expectativas, necesidades y
problemas.
- Evitar el aumento de la ansiedad y el temor perturbador.
- Incorporar efectivamente al paciente trascendiendo el formalismo.
- Ganar la confianza del paciente prestando atención a sus preocupaciones y sugerencias.
- “Desnaturalizar la mirada”, observar aquello que por su cotidianeidad se torna “seguro” (Sereday,2005)
- Acompañar al paciente.
- Combatir el estigma que afecta la autoestima.
- Evaluar incumplimientos o dificultades en forma conjunta con el paciente.


Obstáculos para el cambio actitudinal

Creencias que pueden actuar como barreras psicológicas
• Las tabletas hipoglucemiantes solucionan el origen del problema en el diabético obeso.
• Si aumento la actividad física no necesito modificar el plan alimentario
• Actividades lúdicas como el ajedrez, el juego de damas o los crucigramas demandan consumo de energía.
• Modificar el plan alimentario aumenta el presupuesto familiar.
• La alimentación reducida en calorías disminuye la energía física.
• El chocolate dietético disminuye el consumo de calorías.
• Como no he tenido episodios de hipoglucemia no los tendré en el futuro.
• Probaré las pastillas que aconseja el Dr. X en la TV.
• La enfermedad es asunto mío y de nadie más

Comunicación y actitudes

Los efectos de una comunicación varían según el comunicador(quién lo dice), la comunicación (qué se dice) y la audiencia (a quiénes se dirige).
Cuando el comunicador intenta convencer a la audiencia usualmente emplea como incentivos argumentos y convocatorias entre las que pueden mencionarse razones sustanciales correctas o ciertas, llamados de atención acerca de los beneficios de adoptar prácticas , consejos y advertencias que incluyen contenidos que pueden generar temores y consecuencias negativas si no se aceptan las recomendaciones.
La aceptación de nuevas ideas y actitudes depende de factores como la explicitación, la fuente y las experiencias previas. Los incentivos potencialmente generadores de temor pueden interferir la comunicación efectiva cuando no se provee simultáneamente reaseguramiento y valoración realista de la importancia de los riesgos.
El contenido de la comunicación se relaciona con las normas del grupo que actúan como impulsoras de aceptación o rechazo. La discusión grupal permite apreciar la pertinencia de los contenidos y la predisposición a la conformidad. Los mensajes que concitan la atención de los miembros inducen a la persona a tomarlas en cuenta (saliencia del grupo) y afectan la retención y permanencia de los cambios. En las discusiones grupales cuando se trata de cuestiones complejas el coordinador puede trasmitirlas en forma más clara dejando las más simples a cargo de los miembros del grupo. Los cambios dependen de las características individuales: las personas con mayor adherencia al grupo tienden a ser más susceptibles a las influencias de los pares y a las normas que rigen la actividad compartida. Generalmente las personas con baja autoestima son más persuasibles.
Los efectos de la comunicación se reflejan en respuestas de la audiencia como la participación activa y la permanencia de los cambios. El juego de roles contribuye al compromiso activo. Un procedimiento consiste en un juego grupal de papeles especificados en una situación vital simulada que tiene influencia en las creencias y actitudes que subyacen a dificultades crónicas aún cuando la situación sea inducida artificialmente (Janis y King, 1968).
La permanencia de los cambios en el tiempo puede tener efecto demorado que se atribuyen más al contenido que a la habilidad del comunicador (efecto denominado durmiente por Hovland, Janis y Kelly, 1968).
La credibilidad de la fuente influye en la aceptación de los mensajes por parte de la audiencia. Los factores que afectan la credibilidad son el trasmisor (pericia, confiabilidad, atracción personal) el receptor (edad, sexo, información, autoestima, flexibilidad) y las características del mensaje (claridad, veracidad, tono emocional,uni o bilateralidad).
Kelman (1968) identifica tres procesos de influencia social: la complacencia o aceptación forzada, la identificación y la internalización.
La intervención individual y grupal se basan en la comunicación.


Alternativas para el cambio

Los cambios actitudinales ponen en juego el aprendizaje y la memoria, en una tríada que involucra la persona, el ambiente y la tarea en sus relaciones recíprocas. Según los propósitos de la intervención, pueden utilizarse técnicas y estrategias derivadas de enfoques tales como:
Modificación de la conducta(Skinner,1971). Uso del reforzamiento dirigido a la configuración y fortalecimiento de respuestas observables mediante aproximaciones sucesivas a la meta o repertorio de comportamientos deseados. Enfatizan el papel del ambiente
Los reforzadores pueden ser de variada índole:
• positivos, suceden a cambios por pequeños que sean dirigidos a la consolidación de las respuestas;
• negativos, para provocar la eliminación de respuestas inadecuadas que conducen a evitación o escape . Pueden incluir la introducción de estímulos molestos o desagradables, la omisión del refuerzo (no prestar atención) o la quita de reforzadores positivos;
• sociales, reforzadores positivos o negativos proporcionados por el grupo, por personas significativas o rasgos del entorno;
• estímulos positivos o negativos autoadministrados (autocontrol).

El progreso documentado y evidenciado por el paciente, aunque sea pequeño actúa como incentivo para persistir en el tratamiento y prevenir caídas o retrocesos.
Incluye el autoreforzamiento.
Las técnicas de modificación de la conducta pueden utilizarse en situaciones que persiguen:
Modificaciones en la dieta
Disminución del peso corporal
Regularidad en la asistencia al tratamiento
Eliminación de prácticas atentatorias contra el bienestar
Sustitución de hábitos poco saludables por actividades provechosas (“sentirse bien”)
Abandono de prácticas para evitar el malestar posterior (efecto resaca, físico y psicológico)
Evitar excesos (plato lleno, doble porción)
Identificar una conducta aceptable antagónica con la inadecuada y reemplazarla
Emparejar la conducta inadecuada con un estímulo negativo real o imaginado

Ejemplos del refuerzo positivo (aprender a actuar)proporcionados por el terapeuta para indicar progresos en el comportamiento son sonrisas, gestos de aprobación, palmadas, elogios); del refuerzo negativo (aprender a no actuar) son admoniciones, pedido de cuentas, advertencias, gestos de desaprobación.

Procesamiento de la información (Baddeley,1986). Cambios en el modo en que se adquiere, retiene, almacena y recupera la información en las fases de
• entrada, centración de la atención y selección de los datos pertinentes, del estado de alerta;
• elaboración o procesamiento propiamente dicho, cuando los datos seleccionados y codificados pasan a la memoria operativa, de corto plazo, forma inicial de retención;
• almacenamiento, la información se guarda en la memoria de largo plazo, usualmente bajo la forma de esquemas;
• recuperación de los datos según los indicios proporcionados en el momento o situación particular.
Los cambios incluyen la adquisición de nuevas pautas de comportamiento, la retención que asegura la disponibilidad y la utilización de lo aprendido en situaciones en las que resulta aplicable. Las investigaciones sobre la memoria señalan límites atencionales para comprender las comunicaciones y restricciones en la capacidad de información. En el uso de diferentes tipos de presentación y manejo de la información hay que evitar la sobrecarga cognitiva de los mensajes mediante criterios de selección, pertinencia, claridad y usabilidad de los mensajes.
Ejemplos:
Focalizar la atención ( fíjese… advirtió que…)
Reiterar consignas (recuerde que … no olvide…)
Seleccionar los estímulos (el elemento clave…, lo más importante …)
Revisar indicaciones previas (tal como se vió…)
Memorizar rutinas (el orden correcto es …)
Traer a la conciencia datos de la experiencia ( anteriormente Ud…, en situaciones similares…)

Aprendizaje por observación y modelado(Bandura,1987)
El aprendizaje social se ve favorecido por la observación de las ejecuciones de los demás y sus efectos, para construir reglas de conducta, información codificada que sirve en ocasiones futuras de guía para la acción. Enseñar equivalente a “mostrar”. Grandes segmentos de conducta se adquieren a través de la exposición a modelos sociales, reales o virtuales.Las tecnologías de la información y comunicación han incrementado el papel del aprendizaje por observación. La actuación del modelo proporciona información sobre una acción determinada y sus consecuencias. La eficacia del modelo se deduce en parte de la evidencia tangible que proporcionan los resultados de sus actos y en parte de los indicadores de éxito y competencia en el pasado.
Los efectos del modelado se traducen en el aprendizaje de nuevas pautas de comportamiento, la inhibición y desinhibición de conductas previamente aprendidas y la facilitación de respuestas. Incluye el automodelado, juicios personales sobre las propias capacidades para poner en práctica las acciones necesarias para alcanzar las metas deseadas.
Ejemplos
Rasgos del terapeuta ( olor a tabaco, obesidad)
Muestra de cómo se realizan procedimientos (automonitoreo, dosis, examen de los pies)
Presentación de modelos reales o virtuales que ilustran prácticas aconsejables (rutinas, actividades físicas) y desaconsejables (sedentarismo, calzado inadecuado)
Intercambios con personas que han logrado superar barreras o inconvenientes (dificultades en la familia, el trabajo, el uso del tiempo libre.

Aprendizaje y retención significativos(Ausubel,2002)
La estructura actitudinal existente facilita o inhibe la asimilación o incorporación de materiales según el grado de congruencia. Las nuevas disposiciones se ven facilitadas cuando se apoyan y resultan consonantes con las existentes. El aprendizaje significativo basado en la comprensión demanda atender al nivel de conocimientos previos, a que el material sea potencialmente significativo y que quien aprende adopte una actitud significativa. La comprensión contribuye a la retención que excede la memorización mecánica o rutinaria. Los cambios modifican las concepciones existentes. Cuando las actitudes hacia un material potencialmente controversial son favorables, las personas están motivadas para aprender, despliegan esfuerzos más intensos y concentrados y los umbrales perceptivo y cognitivo pertinentes descienden.
Ejemplos:
Comparar experiencias y puntos de vista pasados y actuales
Justificar creencias previas y actuales
Vincular el conocimiento previo con el adquirido recientemente
Proponer vías para hacer frente a situaciones nuevas basadas en la experiencia o la información previa
Identificar datos que favorecen cambios en la acción
Considerar alternativas para hacer frente a situaciones dificultosas

Disonancia cognitiva (Festinger,1975)
Conflicto en las expectativas, en la consistencia entre lo que se espera y lo que sucede. Discrepancias entre el pensamiento y la acción, los sistemas de ideas, la acción pasada y presente , los roles asignados y los ejercidos. Un ambiente inconsecuente tiende a producir disonancia. La disonancia es psicológicamente molesta y motiva al sujeto a reducirla; para ello debe estar convencido de que es el responsable de los resultados de su elección. La disonancia es psicológicamente molesta y motiva a la persona a buscar información que la reduzca y evitar la que la aumente. La inconsecuencia puede ser lógica, con las costumbres culturales, entre un acto específico y la línea general de acción o cuando un hecho no encaja con la experiencia anterior.
Ejemplos
Señalar incongruencias
Identificar discrepancias en los roles
Advertir incoherencias entre lo planificado y lo realizado
Enfrentar situaciones de conflicto cognitivo
Propiciar una línea de razonamiento

Teoría de la atribución ( Weiner, 2000)
Formas de explicación que utilizan las personas para explicar los hechos que ocurren en sus vidas. La atribución es una interpretación causal de estos sucesos. Algunas explicaciones predisponen a emociones negativas y a reducir la probabilidad de compromiso , en tanto que otras proporcionan razones para persistir o trabajar más duramente. Según Wiener (1986) las respuestas atribucionales varían a través de tres dimensiones causales: el locus de control que define la causa como externa o interna en relación con la creencia de que los acontecimientos son o no contingentes con la conducta del individuo, la estabilidad temporal relacionada con la expectativa de éxito y la “controlabilidad” referida al grado en que pueden dominarse las circunstancias que afectan el uso de estrategias, la constancia y la cantidad de esfuerzo. Se refleja en la asignación de causas y efectos a procesos, agentes, factores y situaciones internas o externas como responsables de determinados hechos y acciones. Las atribuciones personales reducen la dependencia e influyen en las interacciones sociales y en el autoconcepto.
Ejemplos:
Tomar conciencia de la asignación (correcta o incorrecta) de roles y funciones
Echar la culpa a sí mismo, a personas, situaciones o eventos
Buscar justificaciones para el cumplimiento de responsabilidades
Asignar cambios al azar, a Dios, al destino o a la mala suerte
Considerar que se está en condiciones de afrontar la situación
Esperar que las situaciones se definan por sí mismas
Responsabilizar al terapeuta por los resultados
Adjudicar falta de responsabilidad o cooperación a la familia
Juzgar que los progresos obedecen sólo al esfuerzo individual

Teorías cognitivo – conductales (Dodson et al. 20 )
La meta es el cambio cognitivo y conductal mediante el análisis de alternativas , la formulación de hipótesis sobre la propia actuación, la toma de distancia , la objetivación de las creencias y el logro de visualizaciones diferentes. Subrayan el papel mediador de los contenidos del pensamiento y los procesos cognitivos implicados en el afrontamiento, la ansiedad, los patrones de pensamiento, la influencia de las expectativas , creencias y atribuciones. Las creencias, individuales o compartidas, actúan a nivel tácito, determinan la percepción de cómo son las cosas y modelan el significado. En sus distintas líneas persiguen el cambio en apreciaciones distorsionadas y actitudes negativas, aumentar la resistencia a la frustración y el estrés y tomar conciencia de la situación. Las terapias de base cognitiva son en gran medida intervenciones basadas en
habilidades de efecto preventivo. Los roles de los participantes pasan a ser colaborativos y la responsabilidad compartida.
Ejemplos:
Analizar el por qué, las causas, las consecuencias de temores, dudas y riesgos
Alertar y prever complicaciones y riesgos
Elaborar y discutir los alcances de un plan (alimentario, de actividad física, de visitas)
Intentar nuevos modos de enfrentar una situación basados en el intercambio
Suministrar argumentos y razones para fundamentar elecciones
Identificar y jerarquizar necesidades
Sustentar cambios mediante la discusión de alternativas
Proponer contraargumentos
Sugerir respuestas a problemas y dilemas
Aplicar el razonamiento condicional
Detectar fortalezas y debilidades en la actuación personal y de otros
Identificar situaciones que provocan estrés y ansiedad

Cognición distribuída (Solomon et al. 2001)
Pensar en conjunción o en asociación con otros situando las cogniciones dentro de los contextos sociales de interacción y actividad en común mediada socialmente. Ambientes que favorecen una comunidad de aprendices, orientados al aprender cómo aprender en interacciones con el educador, los pares y las herramientas. Supone relaciones horizontales y negociación de significados. Tratamiento de problemas en colaboración con retroalimentación grupal.
Ejemplos
Participar en grupos donde se brindan consejos, pautas, rutinas, ilustraciones de hábitos inadecuados
Contribuir al esclarecimiento de prioridades
Compartir experiencias positivas y negativas con los pares
Adoptar actitudes flexibles frente a diferentes puntos de vista respecto del propio
Controlar la autorreferencia y la monopolización de la atención en cuestiones
personales
Anteponer los intereses y metas del grupo a los propios
Colaborar con los miembros más débiles o necesitados

Medida de las actitudes

Los instrumentos de medida de las actitudes varían según el grado de formalización y el aspecto del rasgo al que se dirigen que determinan la estructura y organización. Dada la complejidad del atributo resulta aconsejable utilizarlos en forma combinada. El cotejo de los datos resultantes favorece la confiabilidad y validez de los procedimientos.
Se cuentan entre los más usuales:
- Técnicas de observación no estructurada, semiestructurada y estructurada. La observación en sus diferentes formas acompaña los otros procedimientos.
- Entrevistas y cuestionarios. En general las entrevistas tienen más flexibilidad que los cuestionarios. En la intervención individual un recurso de uso corriente es la entrevista en profundidad.
- Listas de cotejo y escalas de clasificación. Las listas de cotejo consisten en una enumeración de características que se marcan como presentes o ausentes. Las escalas de clasificación traducen las estimaciones en puntos ordenados según el propósito en valoraciones de frecuencia, intensidad, importancia a los que se asigna un valor numérico, por ejemplo de 1 a 5.
- Inventarios basados en el autoinforme o en el informe de otros. Presentan una lista de enunciados que
- Escalas de actitudes que fundamentalmente miden el polo positivo - negativo

- Diferencial semántico destinado a investigar el significado. Utiliza términos polares para describir o emitir juicios: valoración (bueno – malo), potencia (fuerte – débil), actividad (rápido – lento, activo – pasivo). El respondente asigna el valor a cada término en una escala de puntos (usualmente de 7 a 10) en los que el punto central indica neutralidad. Los datos permiten el trazado de perfiles individuales y grupales.
Ejemplo:
Enfermedad manejable ------- inmanejable
Diabetes evitable ------- inevitable
Mejora posible ------- imposible
Tratamiento accesible ------- inaccesible
- Técnicas informales: frases incompletas, situaciones simuladas, interrogatorio para registrar concepciones implícitas, juego dramático.





Bibliografía
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Dodson, K.S. Ed. (2001). Handbook of Cognitive Behavioral Therapies. New York: The Guilford Press
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Kamradt, T.F. y Kamradt, E.J. (2000). Diseño educativo estructurado para la enseñanza de actitudes. (En Reigeluth, Ch. M. Ed. Diseño de la instrucción. Teorías y modelos. Madrid: Santillana)
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Bibliografía anotada sobre DM

http://webinfo.info.unlp.edu.ar
Gagliadino,J.J., Malbrán,M.delC. & Clark,Ch. (2007). Development and Implementation of an Advanced Training Course for Daibetes Educators in Argentina. Diabetes Spectrum, Vol. 20,nº 1). Presenta el Programa de Maestría en Diabetes y otros FRCV. Universidad Nacional de La Plata y Universidad de Indiana
Gagliardino, J.J. y otros (1989). Cómo tratar mi diabetes. Boehringer Mannheim GMBH dirigida al paciente en un lenguaje accesible que utiliza una tipografía adecuada para personas con limitaciones visuales.
Programa de Capacitación Diabetológica para Médicos Generalistas (PROCAMEG) de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)
Therapeutic Patient Education. Oficina Regional de Europa. Presenta el informe del grupo de trabajo sobre el tema patrocinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1997)
Diabetes … Presenta el Programa de Capacitación para la prevención y tratamiento de la DM y otros FRCV asociados. Universidad Nacional de La Plata y Universidad de Indiana (USA).


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