Facultad de Ciencias Médicas
Departamento de Postgrado
Doctorado en Ciencias de la Salud
Título de la tesis
Educación Diabetológica.
Alternativas para el cambio actitudinal
María del Carmen Malbrán
Resumen
El proyecto se propone la organización en un esquema integrado de la información proveniente de la investigación y experiencia en el tema . Aborda una perspectiva psicosocial orientada a la capacitación del equipo de salud y de las personas con diabetes. Asigna particular importancia al desarrollo y cambio actitudinales para enfrentar el desafío que constituye el logro de estos procesos. Mediante la profundización del objeto de estudio revisa fundamentos provenientes de la teorización educacional y psicológica en función de su pertinencia. Justifica la importancia de la educación y pondera la figura del experto como facilitador de la actuación eficaz de quienes se encuentran en camino. Define el perfil del destinatario en términos de habilidades y disposiciones. Presenta alternativas de abordaje para producir cambios actitudinales.
Palabras clave: diabetes mellitus (DM) – actitudes – experticia – modelo centrado en la persona - mediador
Fundamentos de la elección
Existe consenso en considerar a la educación piedra angular para encarar el autocuidado y autocontrol de la DM. La capacitación del equipo de salud se orienta al logro de esta meta.
La consulta a la literatura especializada señala coincidentemente obstáculos relativos al tratamiento de las personas con DM para la adquisición, cambio y permanencia actitudinales en el afrontamiento de la enfermedad . Se habla de la necesidad de convertir a la persona con DM y su familia en “expertos” mediante el desempeño en papeles activos, eficaces y compartidos (Jorgensen et al, 2001).
Cuanto más tardía la aparición de la enfermedad mayores suelen ser las dificultades actitudinales. La DM es una afección crónica que requiere un control diario complejo y exige continuos reajustes en el estilo de vida. El contacto con personas en situación similar favorece el apoyo psicosocial y justifica el aprendizaje colaborativo (Rogoff, 1993). En el aprendizaje colaborativo la cognición es de naturaleza individual y distribuida (Solomon, 2001) movilizando la percepción, la atención, la memoria y el razonamiento . La cognición humana es la capacidad cognitiva para participar con otros en actividades de colaboración, con intenciones y objetivos consensuados y motivación para compartir estados psicológicos y formas de comunicación. (Tomasello, 1999).
El paradigma centrado en la persona fundamenta el desarrollo de alternativas con base en la atención a las necesidades, expectativas e intereses del paciente con DM y las de su entorno familiar y social, esto es, a los procesos psicosociales reflejados en la información y en las capacidades y disposiciones tanto del capacitador como del usuario ( Skovland et al, 2005; Snoek y van Ballegooie,2004).
La educación diabetológica se nutre de la conjunción de saberes provenientes de diferentes disciplinas: las propias del campo a las que se integran conocimientos sociológicos, psicológicos y pedagógicos que justifican una formación de carácter interdisciplinario. La salud mental entendida como bienestar psicológico y mejora de la calidad de vida ocupa un lugar preponderante en la prevención, sostén y tratamiento y en este sentido se habla de educación terapéutica (Assal, 1995).
La información resulta un conocimiento inerte (Sternberg, 2007) cuando no se traduce o refleja en la práctica. Las habilidades clínicas, la experiencia adquirida en la atención de personas con DM y sus familias, el manejo de datos relativos a la enfermedad, no aseguran per se la eficacia de la terapia: tienen que acompañarse con el despliegue de destrezas para la interacción y comunicación, el fortalecimiento de la persona y el ambiente para la facilitación del acceso al tratamiento y el monitoreo de la actuación para determinar el logro progresivo de los fines perseguidos. Al conocimiento y puesta en práctica de las habilidades cognitivas y sociales se suman la flexibilidad del terapeuta y las disposiciones concomitantes que en muchos casos no coinciden con la formación recibida en la educación médica general y de la salud (Newble & Clark, 1987).
El estudio de la actuación experta relativo a las representaciones, creencias y actividades ofrece masa crítica que amerita ser analizada. Interesa indagar cómo razona el experto más que cómo actúa (Norman et al,2006).
La experticia involucra coordinación de conocimientos analíticos y provenientes de la experiencia en sus relaciones recíprocas. Los procesos cognitivos y el conocimiento de base emergen como aspectos sustantivos. El diagnóstico que deriva en la toma de decisiones sobre el tratamiento resulta insuficiente para seleccionar las opciones terapéuticas.
Los expertos además de poseer adecuado conocimiento saben cómo organizarlo, hecho que los capacita para generar y poner a prueba el razonamiento hipotético. Sin embargo, el éxito en una situación, muestra bajas correlaciones con la aplicación a otras dada la multiplicidad de los factores asociados y determinantes.
Las investigaciones sobre las representaciones del conocimiento mencionan tres tipos: el conocimiento causal (comprensión de los mecanismos básicos), el conocimiento analítico (relación formal entre el diagnóstico y las características ; signos y síntomas en condiciones variadas) y el conocimiento experiencial (almacenamiento de la información proveniente de casos previos). El conocimiento causal activa la cognición, el analítico se relaciona con la memoria semántica y con las teorías de la categorización y el proveniente de la experiencia con la memoria episódica y los modelos ejemplares. Los expertos, además de mostrar mayor precisión diagnóstica , utilizan explicaciones más coherentes de los problemas, selectividad en el uso de los resultados, uso del razonamiento inferencial y menor número de interpretaciones literales, combinando la marcha hacia atrás y hacia delante. Aunque no mencionen razones científicamente fundadas, disponen de esta información que pueden recuperar de la memoria de largo plazo cuando es necesario. Al conocimiento formal se agregan las horas de práctica. La organización del conocimiento es más una consecuencia que un factor causal en la elaboración de la información y de las representaciones concomitantes. Existen múltiples formas de la experticia. El reconocimiento del problema se complementa con la apreciación de datos adicionales. La semejanza aumenta la precisión y la recurrencia a la tipificación, favorecedora de los procesos de transferencia según los correlatos del desempeño. El efecto de la experiencia parece depositarse en los casos ejemplares más que en las reglas formales. La investigación involucra cuestiones educativas y de entrenamiento funcional y datos provenientes de estudios comparativos de validación entre expertos y novicios (Patel et al, 2005).
Algunos autores consideran que la práctica continuada bajo condiciones controladas tiene mayor importancia que las habilidades técnicas. La experiencia en medicina tiene carácter dinámico, sustentada en tipos variados de conocimiento y en la influencia de variables contextuales (Norman et al, 2006). Si bien estas observaciones provienen de la formación de médicos, pueden resultar aplicables a otros profesionales del equipo de salud.
Una propuesta de intervención excede la óptica prescriptiva o normativa. Es un esquema general adaptable a contextos y situaciones diversas. Apela a la inteligencia analítica, creativa y práctica (Sternberg, 2006), que se subordinan al desarrollo continuo de innovaciones en el tratamiento y al progreso en el avance del conocimiento de la enfermedad originando la necesidad de actualización permanente. Los proyectos de intervención requieren evaluación basada en la evidencia respecto de la información, los métodos, las herramientas , las prácticas y los resultados.
El papel del educador como trasmisor se transforma y complementa con su labor como mediador (Vigotsky, 1986). El mediador suele ser visto como la persona de quien se espera la solución de los problemas o se deposita el éxito o eficacia del tratamiento. El aprendizaje por observación del modelo sea el terapeuta o los pares ,tiene efectos inhibitorios , desinhibitorios y de disparada. El modelado es aplicable a los grupos de apoyo y autoayuda. Los modelos pueden ser reales (educador, pares, miembros de la familia), simbólicos (plásticos, verbales, virtuales) y ejemplares (positivos y negativos). Su acción pone en juego conocimientos, destrezas motoras, habilidades cognitivas y actitudes. El aprendizaje por observación inicialmente es de naturaleza vicaria aspirando al automodelado (Bandura, 1987) . La instrucción puede verse como un estado transitorio que aspira a la autonomía y autoeducación (Bruner, 2003).
Los objetivos de la educación terapéutica cuando se limitan a enunciados de amplio alcance o resultan ambiciosos pueden desalentar o subestimar los logros de menor espectro, que conducen progresivamente a las metas deseadas. Las aproximaciones sucesivas a la meta final (análisis de la conducta) demandan un cuidadoso arreglo secuencial (Holland y Skinner, 1980), que toma en cuenta el estado de entrada y la atención a los prerrequisitos (Gagné, 1977), partiendo del estado inicial del paciente y la adecuación y seguimiento del tratamiento orientados a la permanencia de los cambios tendientes a la mejora de la calidad de vida y a la construcción de la resiliencia ( Rutter, 1993; Cyrulnik, 1999).
Enfrentar la adversidad además de un rasgo individual, constituye una característica del ambiente. Los ambientes resilientes se diseñan en función de las necesidades del paciente, contribuyen a su fortalecimiento y al del entorno (validez ecocultural). Trascienden los enfoques paternalistas o sobreprotectores para tomar en cuenta la asunción responsable por parte de la persona y de quienes la rodean por los cambios necesarios en el estilo de vida.
Un recurso en la educación de las actitudes reside en presentar distintas situaciones como casos de resolución de problemas.
Modificar el estilo de vida, reemplazar hábitos y modos de comportamiento por otros inexistentes o de baja frecuencia en el repertorio de conductas del individuo, demanda reconocer la existencia del problema, definir su naturaleza , seleccionar y ordenar los componentes necesarios para la solución, representarlos en la mente, distribuir los recursos personales y monitorear las soluciones (Sternberg,1988).
El conflicto cognitivo, el método dialógico (Paul, 1987), el empleo de dilemas (Kohlberg, 1992) ), la disonancia entre lo que se afirma y lo que se hace (Festinger, 1978) proveen alternativas para la discusión individual y grupal. La disonancia o discrepancia resulta molesta al sujeto y al grupo y moviliza el uso de medios para su resolución o superación.
Los cambios incluyen la adquisición de nuevas pautas (aprendizaje), la retención que asegura la disponibilidad (memoria) y la utilización de lo aprendido en situaciones nuevas o distintas en las que resulta aplicable (transferencia, generalización y discriminación). Para que estos procesos tengan lugar el aprendizaje tiene que ser significativo, integrarse a la estructura cognitiva existente (Ausubel, 2002).
Desde la perspectiva individual, los procedimientos de desensibilización sistemática basados en la inhibición y extinción (Wolpe,1979) y las terapias cognitivo – conductales (Dobson, 2001) ofrecen medios para el cambio actitudinal.
Los estudios sobre la memoria señalan límites atencionales para comprender las comunicaciones de otros y restricciones en la capacidad para procesar información. Un ambiente informativo sobrecargado es fuente de ansiedad y estrés. El discurso expositivo tiene que combinarse con el lenguaje espontáneo o coloquial, los gestos y la expresión informal para controlar la carga cognitiva de los mensajes.
Los diferentes tipos de presentación y manejo de la información activan distintas formas de la memoria: explícita o conciente e implícita o subconsciente (Hofer & Pintrich, 2002). Una fuente de sobrecarga puede presentarse cuando se descuida el equilibrio entre la experiencia, la experticia, el temperamento, las características de las tareas y las demandas y presiones ejercidas por el capacitador (Cicourel, 2004).
Son elementos de la comunicación efectiva identificar las actividades y técnicas para hacer frente a las demandas y minimizar las dificultades y errores, sin perder de vista el control sobre el ambiente así como diferenciar los mensajes expositivos de los narrativos.
En relación con las características que configuran el perfil para promover cambios actitudinales, pueden distinguirse habilidades para:
• explorar creencias y concepciones implícitas,
• utilizar formas variadas de comunicación (orales, escritas, corporales, virtuales),
• diseñar estrategias para enfrentar situaciones inusuales,
• parafrasear la información en el nivel lingüístico adecuado,
• identificar, plantear y resolver problemas,
• tomar decisiones sobre la marcha,
• dosificar los mensajes para evitar la sobrecarga cognitiva,
• adaptar recursos en contextos restringidos o poco favorables,
• retroalimentar la actuación,
• aprovechar narraciones y testimonios significativos,
• “mostrar” más que prescribir,
• poner en práctica la reflexión y metacognición para detectar fortalezas y debilidades,
• motivar y orientar la acción hacia el logro de metas comunes y
• diseñar el ambiente en función de los recursos disponibles.
Respecto de las disposiciones cobran importancia:
• reducir la asimetría mediante la descentralización de la figura del mediador,
• utilizar los pares como recursos para el aprendizaje,
• valorar la autonomía,
• favorecer la interacción y el trabajo en equipo,
• escuchar y delegar,
• favorecer la participación activa,
• mostrar empatía,
• manejar la resistencia a la frustración cuando los progresos no ocurren de acuerdo a lo previsto,
• conceder tiempo para el cambio,
• desarrollar sensibilidad para aceptar la diversidad y
• atender a la ética.
Objetivo general
Desarrollar un modelo educativo destinado al cambio de actitudes en personas con enfermedades crónicas utilizando como caso representativo la diabetes, que permita asumir la enfermedad y participar activamente en el control y tratamiento . Se aspira a que el modelo resulte flexible para ser aplicable a diferentes situaciones personales o ambientales.
Objetivos específicos
- Consultar propuestas existentes y documentos internacionales pertinentes (validación convergente).
- Integrar contribuciones de la literatura especializada y educacional.
- Incorporar la experiencia de profesionales del equipo de salud del medio local dedicados a la educación diabetológica.
- Aprovechar la información proveniente del plan y primer dictado de la Maestría de Educadores en Diabetes y otros factores de RVC (Facultad de Ciencias Médicas, UNLP, ciclo 2005).
- Someter el proyecto al juicio de expertos y al análisis cognitivo de la tarea (validación del contenido).
- Definir el perfil del educador en diabetes con énfasis en el desarrollo y cambio actitudinales .
Metodología
- Entrevistas en profundidad a integrantes del equipo de salud con experiencia en el control, tratamiento y educación de personas con diabetes y a expertos en el área de las actitudes.
- Inventario de actitudes y técnicas de diferencial semántico.
- Recopilación de narraciones, testimonios y episodios de historias de vida (expertos, integrantes del equipo de salud, personas con diabetes y otras personas que interactúan habitualmente con ellos).
- Exploración de creencias epistemológicas acerca de la naturaleza de la enfermedad y su pronóstico tanto a integrantes del equipo de salud como a personas con diabetes.
- Elaboración, organización y jerarquización de una estructura conceptual para integrar los diferentes elementos del modelo.
- Consulta a expertos en diabetes y en el área de las actitudes para la validación del modelo.
- Empleo de procedimientos de análisis del contenido (de la DM y del área de las actitudes) empleando mapas conceptuales y análisis cognitivo de la tarea.
- Controles post efecto y pruebas de significación estadística.
- Análisis y evaluación del Plan de la Maestría y materiales producidos para su asimilación al modelo
- Elaboración de un glosario de términos para facilitar el manejo de la información
Plan de trabajo
Fases en el desarrollo del proyecto: I. Búsqueda, recopilación y selección de la documentación II. Elaboración del marco teórico – conceptual
III. Construcción, adaptación y utilización de instrumentos para la recolección de datos
IV. Diseño metodológico
V..Validación del modelo:
a) comparación con otros modelos de cambios actitudinales (validación convergente);
b) consulta con expertos acerca de: contenidos, procedimientos y adaptación a
diferentes contextos (validez del contenido y ecológica);
c) plan de aplicación piloto en terreno: implementación del modelo en un grupo de
personas con DM tipo 2 que han realizado cursos educativos sin haber logrado
las metas del tratamiento. Los cambios se evaluarán mediante encuesta, inventario
de actitudes, el cuestionario QOL (calidad de vida) abreviado, parámetros clínicos
(peso corporal y presión arterial) y metabólicos (glucemia en ayunas, HbA1c,
colestero y triglicéridos).
VI. Redacción del informe.
Plan de la carrera
Se prevén tres etapas básicas en dimensión temporal:
1. Programación inicial
2. Desarrollo del proyecto
3. Edición del material
Bibliografía y documentación
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Experiencia de la postulante en Educación Diabetológica
- Integrante del equipo responsable de la elaboración del plan de la Maestría en Educación Terapéutica de Personas con Diabetes y otros FRVC (Aprobado por Resol. del HCS Nº 27/03 de la Facultad de Ciencias Médicas. UNLP) . Publicado en Diabetes Spectrum ( Gagliardino, J.J., Malbrán, M. del C. y Clarke, Ch.)
- Codirectora de la Maestría
- Dictado de los módulos de la Maestría sobre Planeamiento Curricular y Desarrollo de Actitudes (ciclo 2004 - 05)
- Construcción y validación de la Prueba Objetiva de Conocimiento.
- Dirección de tesis de la maestranda Cecilia Collela. Tema: Modelado de actitudes y decisiones para mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes (en desarrollo).
- Evaluación de las producciones de los maestrandos (en colaboración con el Director de la Maestría)
- Coordinación de la labor de los tutores académicos (en colaboración con el Director de la Maestría)
- Consultoría a los maestrandos para la elaboración de proyectos de tesis (en colaboración con el Director de la Maestría)
- Panelista sobre el tema Métodos Pedagógicos (Mendoza, 200 Título de la ponencia: Maestría en Educación Terapéutica de Personas con Diabetes (DM) y otros Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV). Area y eje temático: Educación para la salud. Educación diabetológica.
- Presentación de la ponencia “Maestría en educación terapéutica de personas con diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular”. XI Congreso CREAD – MERCOSUR/SUL sobre Educación a Distancia, Salud y Medio Ambiente. Fundación H.A. Barcelo. Facultad de Medicina - Nova Southeastern University – CREAD. Buenos Aires, agosto de 2007.
Educación diabetológica. Alternativas para el cambio actitudinal. by María del Carmen Malbrán is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas 2.5 Argentina License.
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