martes, 6 de octubre de 2009

Artículo: Aprendizaje y cambio de actitudes

María del C. Malbrán

INDICE
RESUMEN
INTRODUCCION
Componentes de las actitudes
Funciones de las actitudes
APRENDIZAJE Y CAMBIO DE ACTITUDES. EL CASO DE LA DIABETES (DM)
Actitudes y estilo de vida
Fortalecimiento actitudinal
Comunicación y actitudes
ALTERNATIVAS PARA EL CAMBIO ACTITUDINAL
MEDIDA DE LAS ACTITUDES
CONSIDERACIONES FINALES
BIBLIOGRAFIA

RESUMEN

El capitulo presenta un panorama sobre el desarrollo, la adquisición y modificación de las actitudes con especial referencia a las potenciales contribuciones para abordar la problemática de la diabetes en personas adultas.
La Introducción trata en forma breve concepciones sobre las actitudes provenientes de expertos en el tema así como los componentes y las funciones que desempeñan en la vida mental y el entorno.
Las aplicaciones en el caso de la diabetes se refieren esencialmente a cuestiones vinculadas con la educación. Con este propósito se han seleccionado a criterio de la autora enunciados extraídos de publicaciones de especialistas que se mencionan en la bibliografía comentada.
El apartado Alternativas incluye ideas y métodos que han mostrado eficacia en el tema.
En general se ha intentado ofrecer ideas y procedimientos que el educador terapeuta podrá adaptar a diferentes personas, grupos e instituciones según las situaciones y los contextos socioculturales en que actúa.

INTRODUCCION

El examen de la literatura sobre el tema permite realizar algunas precisiones sobre la naturaleza de las actitudes a las que se engloba en el área afectivo – social.
- Respuestas aprendidas y reacciones emocionales condicionadas
- Efectos de la experiencia pasada que se traducen en predisposición, entre alternativas posibles, la acción en una dirección determinada. Las predisposiciones también se denominan preconceptos (Asch, 1952) y más recientemente creencias o concepciones implícitas (Sternberg, 1986, 2007).
- Tendencias de aproximación – evitación o representaciones y estados internos que determinan la selección de la respuesta e influyen o modifican las opciones de acción personal
- Procesos psicológicos complejos (constructos hipotéticos) inobservables que se infieren de la acción.
- Entidades que contiene elementos del aprendizaje cognitivo, psicomotor y afectivo que interactúan a través de una estructura (Kamradt y Kamradt, 2000)
- Tendencias y disposiciones adquiridas usualmente de modo incidental relativamente estables que derivan en juicios sobre un objeto, hecho, persona o situación pudiendo incluir la acción. Se logran en períodos temporales amplios que inciden en el cambio y el desarrollo de nuevas concepciones.

El carácter de fenómeno interno dificulta la evaluación. Los parámetros ( clínicos, bioquímico – metabólicos y educativo – terapéuticos) varían en el tipo de información, los métodos para el registro y el grado de objetividad.

En tanto procesos afectivos se ordenan según el grado de internalización (Bloom, 1975),
a lo largo de un continuo acorde con:
- la intensidad (fuertes – débiles);
- el tono emocional (positivo - negativo);
- la expresividad (abiertas – encubiertas);
- la amplitud (generales – específicas);
- la importancia (decisiva - secundaria).
En casos extremos las actitudes pueden configurar adicciones y fobias en las que la remoción demanda estrategias de intervención más enérgicas.

Las investigaciones sobre las actitudes abordan interrogantes referidos a cómo se adquieren, cómo se manifiestan, cuáles son los efectos y cómo se modifican. La metodología enfrenta problemas de confiabilidad esto es, en qué medida la verbalización se traduce en la acción y de validez relativa a los procedimientos de medida.

Componentes de las actitudes (Travers, 1978)
1. Cognitivo. Información que origina creencias correctas o erróneas, fuertes o débiles.
2. Afectivo. Tono emocional positivo o negativo, preferencias con diferente grado de racionalidad.
3. De acción. Los componentes cognitivo y afectivo no necesariamente
se traducen en actividades, pueden permanecer latentes o implícitos.

Funciones de las actitudes (Travers, 1978)
- Adaptativas o de filiación. Ayudan a alcanzar objetivos deseados y evitar los no deseados (consecuencias o efectos).
- Cognitivas. Cumplen función similar a los conceptos en el área intelectual simplificando las complejidades del mundo social: ordenar, clarificar y dar estabilidad al mundo circundante.
- Satisfacción de necesidades . Expresiones que permiten gratificación.
- Defensa del ego. Mecanismos como la racionalización y la proyección.

APRENDIZAJE Y CAMBIO DE ACTITUDES. EL CASO DE LA DIABETES (DM)

El desarrollo y cambio actitudinales ponen en juego en la persona con DM la planificación, monitoreo y evaluación de la acción; la automatización de los componentes de la actuación y la resolución de problemas nuevos ; la adaptación activa a la situación, la transformación y /o el cambio de ambiente.
En el educador - terapeuta la reflexión (metacognición) orienta la acción al análisis de la experiencia clínica y asistencial a la luz de la información que se va produciendo en el tema proveniente de ideas, iniciativas y programas, la adaptación de las prescripciones a las características del contexto en que tienen lugar, la distinción de los cambios dependientes de la actuación del paciente, los logros asignables al tratamiento y el control de la eficacia de las medidas adoptadas.

Los aspectos señalados anteriormente se ilustran en la resolución de problemas (RP). La utilización de la RP como técnica terapéutica o método clínico de intervención, se propone el entrenamiento para el autocontrol esto es, capacitar al destinatario para actuar como su propio monitor.
El proceso de RP (Sternberg, 1986)implica:
1. orientación hacia el problema;
2. definición y formulación del problema;
3. generación de alternativas;
4. toma de decisiones;
5. verificación de la solución.

El impulso a la acción está fuertemente influído por el contexto, por lo que es considerado útil, valioso o digno de ser obtenido en un determinado ámbito social y cultural. Progresa del control externo al interno, de la motivación extrínseca a la intrínseca (Bruner, 1984), de la heteronomía a la autonomía.

La DM constituye una enfermedad crónica, compleja, agobiante y demandante (Snoek, 2005). Al referirse a la salud psicológica, Snoek sugiere utilizar la denominación estados en lugar de características, término que refleja su carácter dinámico susceptible de intervención.
Las personas varían en el grado de tolerancia a la frustración que influye sobre las actitudes concomitantes. Hacer frente a la DM en todas sus fases pone en juego este rasgo. La identificación y análisis de aciertos y errores es interpretada por la persona en función del grado de resistencia a la frustración. La atribución y el locus de control (Rotter,1954, Weiner,2000) se refieren al grado de manejo que los individuos consideran que tienen sobre el ambiente, la medida en que depositan la responsabilidad en factores internos (“creo que puedo evitar o retrasar las dificultades o complicaciones de la enfermedad”) o externos (“ soy víctima de circunstancias desfavorables o fallas en el tratamiento”). Los trabajos sobre resiliencia entendida como la capacidad para superar la adversidad y el fortalecimiento (“enpowerment”) contribuyen al tratamiento en quienes deben vérselas con enfermedades como la DM.

“La carga que significa vivir con DM y controlar una enfermedad crónica puede provocar problemas de ajuste y eventualmente un agotamiento emocional, mental y físico, particularmente cuando a pesar del esfuerzo diario de la persona los resultados médicos y psicológicos son pobres... La hiperglucemia y la hipoglucemia en particular se asocian con un comportamiento psicosocial inadecuado. El funcionamiento psicológico puede modificar el control de la DM tanto directa como indirectamente. Es sabido que el estrés psicológico puede desestabilizar seriamente el control de la glucemia. Además, estados de ánimo negativos como la depresión y la ansiedad, pueden provocar a largo plazo un deterioro funcional y afectar en forma adversa la calidad de vida del paciente” (Snoek,2005).

Actitudes y estilo de vida

Construir el estilo de vida va más allá de la aceptación y adherencia al tratamiento, involucra cambios en la concepción del mundo, de los otros y de la propia individualidad. Esta cosmovisión se traduce en ideas y prácticas que llegan a formar parte del repertorio de conductas del individuo, a constituir su ambiente natural .Nuevos términos y expresiones pasan a integrar el discurso de personas y grupos. Al ser objetivo de la educación terapéutica se convierten en significativos, trascendiendo el conocimiento inerte que no conduce a la acción. Una estrategia consiste en la incorporación de palabras clave, conceptos organizadores (Ausubel, 2002) que influyen en los modos de pensar, sentir y actuar. El estilo de vida moviliza los tres componentes de la actitud.

En el educador – terapeuta el logro de cambios actitudinales en las personas con DM supone revisar o renovar las propias concepciones respecto de la educación y orientación , examinar y centrar esfuerzos hacia la toma de decisiones dirigidas a la autonomía y autorregulación por parte del paciente. La empatía, el estímulo de la comunicación , el empleo de reforzadores positivos y el compartir responsabilidades con el destinatario demandan el análisis de la prescripción, la admonición y la presión ejercida para producir y fortalecer los cambios . La pericia en el diagnóstico y la efectividad de las medidas de tratamiento son necesarias pero no suficientes para lograr este objetivo.
Las personas con DM requieren del educador – terapeuta discreción, tolerancia, respeto y consideración por los estados emocionales que atraviesan en el curso de la enfermedad.

Una práctica social frecuente consiste en festejar acontecimientos , fechas gratas o importantes con comida (a veces “comilonas”) y tragos. Forman parte de nuestros hábitos la parrillada (asado de costilla, achuras y embutidos), las empanadas y el mate con facturas de panadería. Resistirse a los excesos o contraindicaciones alimentarias demanda autocontrol y autorregulación así como inventiva para optar por alternativas adecuadas (conservar el atractivo de los menús mediante opciones como carnes magras, desprovistas de piel, parrilladas vegetarianas, horneado en lugar de frituras).

El tránsito del sujeto pasivo al colaborador activo y eficaz comporta un fuerte cambio actitudinal.
Algunos ejemplos:
- reconsideración de los hábitos y rutinas culinarias (modo de cocinar los alimentos, elección de los condimentos y uso de aceites y azúcares);
- empleo del tiempo libre equilibrando el monto de energía que demandan los pasatiempos;
- moderación en las cantidades a ingerir (el plato lleno);
- valoración de los ingredientes en función de su valor calórico, uso de hipograsas, aumento de la ingestión de fibras;
- elección del menú en el restorán o en eventos sociales ;
- examen de los alimentos atendiendo a los componentes que se detallan en la composición (sin sal/azúcar agregada);
- preferencia por la preparación de alimentos en forma casera sobre los enlatados o procesados (vegetales, lácteos, pescados, postres);
- elección del calzado y de medias o calcetines privilegiando la comodidad sobre la estética y la moda.

La importancia que asignan los expertos al control alimentario , la actividad física y el abandono del tabaco y el alcohol se ha convertido en una prédica común para la educación de la población general. Los medios masivos de comunicación emiten permanentemente mensajes destinados a propiciar prácticas saludables . Programas de TV para combatir la obesidad, recetas de cocina “light”, suplementos dedicados a la salud en los diarios, aparición de productos con menor tenor graso, sin azúcar o huevos con bajo contenido de colesterol . La terapia nutricional se ha convertido en un tema de interés público, destinado a sectores como los obesos, los fumadores, los adictos al alcohol y las drogas, los ancianos y los niños. Esta atención ampliada a sectores vulnerables o en riesgo hace que el pertenecer a un grupo como el de las personas con DM adquiera distinta significación respecto del pasado y por lo tanto disminuya el etiquetamiento y la discriminación.
La terapia diabetológica plantea desafíos relacionados con aspectos biológicos, factores psicológicos y sociales que condicionan no sólo las características del tratamiento sino también sus posibilidades de cumplimiento (Libman y otros, 2005).

El cambio en el estilo de vida comporta prestar atención a las señales del cuerpo que han cambiado respecto del pasado a la autoimagen (la “nueva persona”) y al tratamiento de la excepción (racionalizaciones del tipo “por esta única vez”; “no pasa nada si hoy no lo cumplo”; “llueve, mejor lo dejo para luego o mañana”…).

En la documentación pueden distinguirse materiales destinados a la persona con diabetes y a los profesionales del equipo de salud. En el primer caso la información se expresa en un lenguaje accesible, usualmente personalizado, mientras que en el segundo los contenidos utilizan lenguaje técnico que si se desea comunicar a una audiencia no especializada tendrá que ser decodificado y traducido en términos comprensibles .
Expresiones formuladas en terminología accesible (Gagliardino,J.J. y otros,1989):
- La DM - o tener azúcar – es una alteración metabólica caracterizada por un aumento del azúcar en la sangre (glucemia) por encima del valor normal …
- El azúcar en la sangre se llama “glucosa” y no es igual al que usamos para endulzar nuestra comida (sacarosa).
- El descenso de la glucemia se produce por la acción de una hormona (sustancia mensajera) : la insulina, que se produce en el páncreas
- Cuando la glucosa aumenta supera la capacidad del riñón … comienza a eliminarse por orina (glucosuria)…

Una forma de trabajo que apoya los cambios en el estilo de vida consiste en la conformación de grupos basada en el aprendizaje colaborativo, cooperativo y a través de los pares.
Características del aprendizaje compartido:
• receptivo, en la presentación de información pertinente y orientadora;
• significativo, susceptible de relacionarse con la historia vital y las creencias existentes;
• constructivo, tal como se plasma en el completamiento de registros, notas y narraciones, armado de planes alimentarios , seguimiento de los progresos, detección de obstáculos y errores, cambios en las creencias y percepciones;
• comunicativo, tendiente a la expresión de los contenidos mentales, las consultas a los profesionales y pares, el fortalecimiento individual y del grupo a través de experiencias compartidas, de la resolución de problemas, del sentimiento de pertenencia y la asunción de responsabilidades;
• realimentador mediante la provisión de feedback al individuo y al grupo, conocimiento de los resultados de la acción que favorece la regulación del aprendizaje.
El trabajo en grupos permite identificar participantes que por diversas razones ejercen influencias positivas en sus compañeros pudiendo actuar como soportes o mediadores.
Cuando un par se convierte en modelo capta la atención de los observadores y puede desencadenar respuestas similares basadas en consideraciones del tipo “si él/ella lo logra, puedo hacerlo yo también ”. La semejanza con el modelo es un factor importante en el aprendizaje por observación (Bandura, 1987). La incitación a los cambios en una atmósfera grupal tiene que orientarse a la competencia del sujeto con sus propias marcas, más que en la competencia interindividual que puede resultar enojosa o injusta para quienes necesitan más tiempo y esfuerzo en el logro de las metas (Bruner, 1984). La vida social provee numerosas actividades que resultan más provechosas y placenteras cuando se realizan en grupo: juegos y pasatiempos, lecturas, deportes, festejos, comidas. Además de propender a la defensa de los derechos de los integrantes juega un papel en la ampliación de recursos y posibilidades. Las personas con DM conocen las necesidades, expectativas e intereses del sector.Los grupos pueden desempeñar un papel importante en las campañas de prevención, iniciativa derivada de los estudios epidemiológicos que muestran el aumento de la DM a nivel global. Estas campañas tienen un fuerte componente actitudinal.

“Las Asociaciones de Diabéticos son representantes de sus intereses como diabético… Se esfuerzan por mejorar las condiciones de vida de todos los diabéticos de nuestra comunidad… Cuanto más diabéticos estén asociados, mayores logros se podrán obtener. Ser miembro de una Asociación no es sólo de utilidad personal sino un beneficio para el conjunto…” (Gagliardino,J.J. y otros,1989)

Fortalecimiento actitudinal

Enunciados dirigidos al cambio actitudinal y la toma de conciencia de la persona con DM (cfr. Gagliardino,J.J. y otros, 1989,1998, 2005):

- Los síntomas y complicaciones se pueden evitar mediante el tratamiento adecuado
- Para que el tratamiento tenga éxito el paciente debe cooperar activa y eficazmente.
- El médico y Usted fijarán las metas de su tratamiento.
- Mi insulina puede actuar mejor ¿Qué puedo hacer para lograrlo?
- Usted mismo puede determinar la glucosa en orina y en sangre!
- Hay que terminar con los prejuicios y el rechazo de la sociedad hacia el diabético y mejorar el tratamiento y la educación diabetológica.
- Acuda a la Asociación de Diabéticos de su comunidad!
- Normalmente la pérdida de unos kilos de peso origina una franca mejoría en el control de la DM. Adelgazar es la mejor solución!
- No hay que desanimarse si la pérdida de peso no se produce de acuerdo con lo esperado.
- Estoy aumentando de peso, tengo que actuar inmediatamente!
- El temor a la inyección es menor que el de perder la sensación de bienestar.
- El diagnóstico temprano brinda la posibilidad de un tratamiento exitoso de las complicaciones en los ojos.
- Deje de fumar hoy, no espere a mañana.
- A cualquier persona con DM le puede ocurrir que por alguna circunstancia y por un tiempo corto, abandone las determinaciones del autocontrol o interrumpa la dieta. Empiece otra vez!

Enunciados dirigidos al educador – terapeuta (cfr. Gagliardino y otros, 1989,1998, 2005)

- Seleccionar junto con el paciente actividades que le agraden.
- Estimular la formación de grupos como forma de prevenir la deserción o el abandono del
tratamiento.
- Crear un clima de aceptación para favorecer la expresión de expectativas, necesidades y
problemas.
- Evitar el aumento indebido de la ansiedad y el temor.
- Incorporar efectivamente al paciente.
- Ganar la confianza del paciente prestando atención a sus preocupaciones y sugerencias.
- “Desnaturalizar la mirada”, observar aquello que por su cotidianeidad se torna “seguro”
(Sereday,2005).
- Combatir el estigma que afecta la autoestima.
- Evaluar incumplimientos o dificultades en forma conjunta con el paciente.

Obstáculos para el cambio actitudinal ( cfr.Gagliardino,JJ. y otros, 1989)

Creencias que pueden actuar como barreras psicológicas
• Las tabletas hipoglucemiantes solucionan el origen del problema en el diabético obeso.
• Si aumento la actividad física no necesito modificar el plan alimentario
• Actividades lúdicas como el ajedrez, el juego de damas o los crucigramas demandan consumo de energía.
• Modificar el plan alimentario aumenta el presupuesto familiar.
• La alimentación reducida en calorías disminuye la energía física.
• El chocolate dietético disminuye el consumo de calorías.
• Como no he tenido episodios de hipoglucemia no los tendré en el futuro.
• Probaré las pastillas que aconseja el Dr. X en la TV.
• La enfermedad es asunto mío y de nadie más.

Comunicación y actitudes

Los efectos de una comunicación varían según el comunicador (quién lo dice), la comunicación (qué se dice) y la audiencia (a quiénes se dirige).
Cuando el comunicador intenta convencer a la audiencia usualmente emplea argumentos y convocatorias entre las que pueden mencionarse razones, llamados de atención acerca de los beneficios de ciertas prácticas , consejos y advertencias para generar conciencia acerca de las consecuencias si no se cumplen las recomendaciones. La aceptación de nuevas ideas y actitudes depende de factores como la explicitación, la fuente y las experiencias previas. Los incentivos potencialmente generadores de temor pueden interferir la comunicación efectiva cuando no se provee simultáneamente reaseguramiento y valoración realista de la importancia de los riesgos. El contenido de la comunicación se relaciona con las normas del grupo que actúan como impulsoras de aceptación o rechazo. La discusión grupal permite apreciar la pertinencia de los contenidos y la predisposición a la conformidad. Los mensajes que concitan la atención de los miembros inducen a la persona a tomarlas en cuenta (saliencia del grupo) y afectan la retención y permanencia de los cambios. En las discusiones grupales cuando se tratan cuestiones complejas el coordinador puede trasmitirlas dejando las más simples a cargo de los miembros del grupo. Los cambios dependen de las características individuales: los miembros con mayor adherencia al grupo tienden a ser más susceptibles a las influencias de los pares y a las normas que rigen la actividad compartida. Generalmente las personas con baja autoestima son más persuasibles. Los efectos de la comunicación se reflejan en respuestas de la audiencia como la participación activa y la permanencia de los cambios. El juego de roles contribuye al compromiso activo. Un procedimiento consiste en el intercambio de papeles en una situación vital simulada con influencia en las creencias y actitudes que subyacen a dificultades crónicas, aún cuando la situación sea inducida artificialmente (Janis y King, 1986). La permanencia de los cambios en el tiempo puede tener efecto demorado que se atribuye más al contenido que a la habilidad del comunicador, efecto denominado “durmiente” (Hovland, Janis y Kelly, 1986). La credibilidad de la fuente influye en la aceptación de los mensajes por parte de la audiencia. Los factores que afectan la credibilidad son el trasmisor (pericia, confiabilidad, atracción personal) el receptor (edad, sexo, información, autoestima, flexibilidad) y las características del mensaje (claridad, veracidad, tono emocional, uni o bidireccionalidad). Kelman (1968) identifica tres procesos de influencia social: la complacencia o aceptación forzada, la identificación y la internalización.

ALTERNATIVAS PARA EL CAMBIO ACTITUDINAL

Los cambios actitudinales ponen en juego el aprendizaje y la memoria, en una tríada que involucra la persona, el ambiente y la tarea en sus relaciones recíprocas. Según los propósitos de la intervención, pueden utilizarse técnicas y estrategias derivadas de enfoques tales como:
Modificación de la conducta (Skinner,1971).
Uso del reforzamiento dirigido a la configuración y fortalecimiento de respuestas observables mediante aproximaciones sucesivas a la meta o repertorio de comportamientos deseados. Enfatizan el papel del ambiente como productor de cambios.
Los reforzadores pueden ser:
• positivos, suceden a cambios dirigidos a la consolidación de las respuestas, por pequeñas que sean;
• negativos, para provocar la eliminación de respuestas inadecuadas mediante la evitación o escape . Pueden incluir la introducción de estímulos molestos o desagradables, la omisión del refuerzo (no prestar atención) o la quita de reforzadores positivos;
• sociales, reforzadores positivos o negativos proporcionados por el grupo, por personas significativas o por rasgos del entorno;
• autoadministrados, estímulos positivos o negativos dispensados por el sujeto.
El progreso documentado y evidenciado por el paciente, actúa como incentivo para persistir en el tratamiento y prevenir caídas o retrocesos. Incluye el autoreforzamiento.
Las técnicas de modificación de la conducta pueden utilizarse en situaciones que persiguen:
- modificaciones en la dieta;
- disminución del peso corporal;
- regularidad en la asistencia al tratamiento;
- eliminación de prácticas atentatorias contra el bienestar físico, psicológico y social;
- sustitución de hábitos poco saludables por actividades provechosas (“sentirse bien”);
- abandono de prácticas para evitar el malestar posterior (“efecto resaca”físico y psicológico);
- evitación de excesos (plato lleno, doble porción);
- identificación de una conducta aceptable antagónica con la inadecuada y su reemplazo;
- emparejamiento de la conducta inadecuada con un estímulo negativo real o imaginado.
Son ejemplos del refuerzo positivo (aprender a actuar) los proporcionados por el terapeuta para indicar progresos en el comportamiento : sonrisas, gestos de aprobación, palmadas, elogios); del refuerzo negativo (aprender a no actuar) admoniciones, pedido de cuentas, advertencias, gestos de desaprobación.

Procesamiento de la información (Baddeley,1986).
Cambios en el modo en que se adquiere, retiene, almacena y recupera la información en las fases de
• entrada, centración de la atención y selección de los datos pertinentes, estado de alerta;
• elaboración o procesamiento propiamente dicho, cuando los datos seleccionados y codificados pasan a la memoria operativa, de corto plazo, forma inicial de retención;
• almacenamiento, la información se guarda en la memoria de largo plazo, usualmente bajo la forma de esquemas, modelos mentales que ayudan a organizar el conocimiento, dirigir la atención y guiar el recuerdo;
• recuperación de los datos según indicios proporcionados en el momento o situación particular.
Los cambios incluyen la adquisición de nuevas pautas de comportamiento, la retención que asegura la disponibilidad y la utilización de lo aprendido en situaciones en las que resulta aplicable. Las investigaciones sobre la memoria señalan límites atencionales para comprender las comunicaciones y restricciones en la capacidad de atención y retención.En la presentación y manejo de la información hay que evitar la sobrecarga cognitiva de los mensajes mediante criterios de selección, pertinencia, claridad y usabilidad del contenido.
Ejemplos
- Focalizar la atención ( fíjese… advirtió que…).
- Reiterar consignas (recuerde que … no olvide…).
- Seleccionar los estímulos (el elemento clave…, lo más importante …).
- Revisar indicaciones previas (tal como se vió…).
- Memorizar rutinas (el orden correcto es …).
- Traer a la conciencia datos de la experiencia ( anteriormente Ud…, en situaciones similares…).

Aprendizaje por observación y modelado (Bandura,1987)
El aprendizaje social se ve favorecido por la observación de las ejecuciones de los demás y sus efectos y para construir reglas de conducta, información codificada que sirve en ocasiones futuras de guía para la acción. Enseñar equivale a “mostrar”. Grandes segmentos de conducta se adquieren a través de la exposición a modelos sociales reales o virtuales. Las tecnologías de la información y comunicación han incrementado el papel del aprendizaje por observación.
La actuación del modelo proporciona información sobre una acción determinada y sus consecuencias. La eficacia del modelo se deduce en parte de la evidencia tangible que proporcionan los resultados de sus actos y en parte de los indicadores de éxito y competencia en el pasado.
Los efectos del modelado se traducen en el aprendizaje de nuevas pautas de comportamiento, la inhibición y desinhibición de conductas previamente aprendidas y la facilitación de respuestas. Incluye el automodelado, juicios personales sobre las propias capacidades para poner en práctica las acciones necesarias para alcanzar las metas deseadas.
Ejemplos
- Muestra de cómo se realizan procedimientos (automonitoreo, dosis, examen de los pies).
- Presentación de modelos reales o virtuales que ilustran prácticas aconsejables (rutinas, actividades físicas) y desaconsejables (sedentarismo, calzado inadecuado).
- Intercambios con personas que han logrado superar barreras o inconvenientes (dificultades en la familia, el trabajo, el uso del tiempo libre.

Aprendizaje y retención significativos (Ausubel,2002)

La estructura actitudinal existente facilita o inhibe la asimilación o incorporación de ideas y prácticas según el grado de congruencia. Las nuevas disposiciones se ven facilitadas cuando se apoyan y resultan consonantes con las existentes. El aprendizaje significativo basado en la comprensión demanda atender al nivel de conocimientos previos, a que el material sea potencialmente significativo y a que quien aprende adopte una actitud significativa. La comprensión contribuye a la retención que excede la memorización mecánica o rutinaria. Los cambios modifican las concepciones existentes. Cuando las actitudes hacia un material potencialmente controversial son favorables, las personas están motivadas para aprender, despliegan esfuerzos más intensos y concentrados y los umbrales perceptivo y cognitivo descienden.
Ejemplos
- Comparar experiencias y puntos de vista pasados y actuales.
- Justificar creencias previas.
- Vincular el conocimiento existente con el de reciente adquisición.
- Proponer vías para hacer frente a situaciones nuevas basadas en la experiencia o la información previa.
- Identificar datos que favorecen cambios en la acción.
- Considerar alternativas para hacer frente a situaciones dificultosas.

Disonancia cognitiva (Festinger,1975)

Conflicto en las expectativas, en la consistencia entre lo que se espera y lo que sucede. Discrepancias entre el pensamiento y la acción, los sistemas de ideas, la acción pasada y presente , los roles asignados y los ejercidos. Un ambiente inconsecuente tiende a producir disonancia. La disonancia es psicológicamente molesta y motiva al sujeto a reducirla; para ello debe estar convencido de que él/ella es el responsable de los resultados de su elección. La disonancia es psicológicamente molesta y motiva a la persona a buscar información que la reduzca y evitar la que la aumente. La inconsecuencia puede ser lógica, con las costumbres culturales, entre un acto específico y la línea general de acción o cuando un hecho no encaja con la experiencia anterior.
Ejemplos
- Señalar incongruencias.
- Identificar discrepancias en los roles.
- Advertir incoherencias entre lo planificado y lo realizado.
- Enfrentar situaciones de conflicto cognitivo.
- Adoptar una línea de razonamiento.

Teoría de la atribución ( Weiner, 2000)

Formas que utilizan las personas para explicar los hechos que ocurren en sus vidas. La atribución es una interpretación causal de estos sucesos. Algunas explicaciones predisponen a emociones negativas y a reducir la probabilidad de compromiso , en tanto que otras proporcionan razones para persistir o trabajar más duramente. Según Wiener (1986) las respuestas atribucionales varían a través de tres dimensiones causales: el locus de control que define la causa como externa o interna en relación con la creencia de que los acontecimientos son o no contingentes con la conducta del individuo, la estabilidad temporal relacionada con la expectativa de éxito y la “controlabilidad” referida al grado en que pueden dominarse las circunstancias que afectan el uso de estrategias, la constancia y la cantidad de esfuerzo. Se refleja en la asignación de causas y efectos a procesos, agentes, factores y situaciones internas o externas como responsables de determinados hechos y acciones. Las atribuciones personales reducen la dependencia e influyen en las interacciones sociales y en el autoconcepto.
Ejemplos
- Tomar conciencia de la asignación (correcta o incorrecta) de roles y funciones.
- Depositar la culpa en sí mismo, en otras personas, situaciones o eventos.
- Buscar justificaciones para el incumplimiento de responsabilidades.
- Asignar cambios al azar, a Dios, al destino o a la mala suerte.
- Considerar que se está en condiciones de afrontar la situación sin ayuda.
- Esperar que las situaciones se definan por sí mismas.
- Responsabilizar al terapeuta por los resultados.
- Adjudicar falta de responsabilidad o cooperación a la familia.
- Juzgar que los progresos obedecen sólo al esfuerzo individual.

Teorías cognitivo – conductales (Dodson et al. 2001)

La meta es el cambio cognitivo y conductal mediante el análisis de alternativas , la formulación de hipótesis sobre la propia actuación, la toma de distancia , la objetivación de las creencias y el logro de visualizaciones diferentes. Subrayan el papel mediador de los contenidos mentales y de los procesos cognitivos implicados en el afrontamiento, la ansiedad, los patrones de pensamiento, la influencia de las expectativas , creencias y atribuciones. Las creencias, individuales o compartidas, actúan a nivel tácito, determinan la percepción de cómo son las cosas y modelan el significado. En sus distintas líneas persiguen:
- cambiar apreciaciones distorsionadas y actitudes negativas;
- aumentar la resistencia a la frustración y al estrés ;
- tomar conciencia de la situación.
Las terapias de base cognitiva son en gran medida intervenciones basadas en
habilidades de efecto preventivo. Los roles de los participantes pasan a ser colaborativos y la responsabilidad compartida.
Ejemplos
- Analizar el por qué, las causas y las consecuencias de temores, dudas y riesgos.
- Alertar y prever complicaciones y peligros potenciales.
- Elaborar y discutir los alcances de un plan (alimentario, de actividad física).
- Intentar nuevos modos de enfrentar una situación basados en el intercambio.
- Suministrar argumentos y razones para fundamentar elecciones.
- Identificar y jerarquizar necesidades.
- Sustentar cambios mediante la discusión de alternativas.
- Proponer contrargumentos.
- Sugerir respuestas a problemas y dilemas.
- Aplicar el razonamiento condicional.
- Detectar fortalezas y debilidades en la actuación personal y de otros.
- Identificar situaciones que provocan estrés y ansiedad.

Cognición distribuída (Solomon et al. 2001)

Pensar en conjunción o en asociación con otros situando las cogniciones dentro de los contextos sociales de interacción y actividad en común mediada socialmente. Ambientes que favorecen una comunidad de aprendices, orientados al aprender cómo aprender en interacciones con el educador, los pares y las herramientas de trabajo. Supone relaciones horizontales y negociación de significados. Tratamiento de problemas en colaboración con retroalimentación grupal.
Ejemplos
- Participar en grupos donde se brindan consejos, pautas, rutinas, ilustraciones de hábitos inadecuados.
- Contribuir al esclarecimiento de prioridades.
- Compartir experiencias positivas y negativas con los pares.
- Adoptar actitudes flexibles frente a diferentes puntos de vista respecto del propio.
- Controlar la autorreferencia y la monopolización de la atención en cuestiones
personales.
- Anteponer los intereses y metas del grupo a los propios.
- Colaborar con los miembros más débiles o necesitados.

MEDIDA DE LAS ACTITUDES

Los instrumentos de medida de las actitudes varían según el grado de formalización y el aspecto del rasgo al que se dirigen, lo que determina la estructura y organización. Dada la complejidad del atributo se utilizan en forma combinada. El cotejo de los datos favorece la confiabilidad y validez de los procedimientos.
Se cuentan entre los más usuales:
- Técnicas de observación no estructurada, semiestructurada y estructurada. La observación en sus diferentes formas acompaña los otros procedimientos.
- Entrevistas y cuestionarios. En general las entrevistas tienen más flexibiidad que los cuestionarios. En la intervención individual un recurso de uso corriente es la entrevista en profundidad.
- Listas de cotejo y escalas de clasificación. Las listas de cotejo consisten en una enumeración de características que se marcan como presentes o ausentes. Las escalas de clasificación traducen las estimaciones en puntos ordenados según valoraciones de frecuencia, intensidad e importancia a los que se asigna un valor numérico, por ejemplo de 1 a 5.
- Inventarios forma de cuestionario basado en el autoinforme o en el informe de otros. Presentan una lista lo más exhaustiva posible tendiente a producir una muestra representativa del atributo a medir.
- Diferencial semántico destinado a investigar el significado. Utiliza términos polares para describir o emitir juicios: valoración (bueno – malo), potencia (fuerte – débil), actividad (rápido – lento, activo – pasivo). El respondente asigna el valor a cada término en una escala de puntos (usualmente de 7 a 10) en los que el punto central indica neutralidad. Los datos permiten el trazado de perfiles individuales y grupales.
Ejemplo
Enfermedad manejable ------- inmanejable
Diabetes evitable ------- inevitable
Mejora posible ------- imposible
Tratamiento accesible ------- inaccesible
- Técnicas informales: frases incompletas, situaciones simuladas, interrogatorio para registrar concepciones implícitas, juego dramático.

CONSIDERACIONES FINALES

Existe consenso en reconocer la importancia de las actitudes en la educación terapéutica de las personas con diabetes. Tal como se afirma en el texto, la comunicación es básica para la intervención individual y grupal.
El aprendizaje y cambio de actitudes es un desafío para los educadores terapeutas y una responsabilidad compartida con el destinatario y el entorno familiar y social.
En la medida en que el capítulo contribuya a favorecer la reflexión de los sectores implicados en esta difícil empresa y sortear los obstáculos a enfrentar, habrá cumplido su cometido.

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Therapeutic Patient Education. Oficina Regional de Europa. Presenta el informe del trabajo sobre el tema patrocinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1997)
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