martes, 6 de octubre de 2009

Proyecto: Educación Diabetológica. Alternativas para el cambio actitudinal

Título:
Educación Diabetológica. Alternativas para el cambio actitudinal

Resumen

El proyecto propone desarrollar un modelo educativo capaz de lograr cambio de actitudes en personas con enfermedades crónicas, utilizando como representativa la diabetes, que les permitan asumir su enfermedad y participar activamente en el control y tratamiento de la misma. El modelo debería ser lo sufientemente flexible como para aplicarse a diferentes situaciones personales o ambientales. Aborda una perspectiva psicosocial orientada a la capacitación de integrantes del equipo de salud y de las personas con diabetes. Asigna particular importancia al desarrollo y cambio actitudinal para enfrentar el desafío que constituye el logro de estos procesos. Realiza un profundización del objetivo del estudio revisando fundamentos provenientes de la teorización educacional y psicológica en función de su grado de pertinencia. Justifica la importancia de la educación y pondera la figura del experto como facilitador del acceso a la actuación eficaz de quienes padecen la enfermedad. Define el perfil del destinatario en términos de habilidades y disposiciones. Presenta alternativas de acción para lograr el cambio actitudinal.

Palabras clave: diabetes mellitus – actitudes – experticia – modelo centrado en la persona - mediador

Fundamentos de la elección del tema

Existe consenso en considerar la educación como piedra angular para lograr el autocuidado y autocontrol eficaz de la diabetes (DM). La capacitación de integrantes del equipo de salud se orienta al logro de esta meta.
La evidencia existente en la literatura especializada demuestra en forma coincidente obstáculos en el tratamiento de las personas con DM para la adquisición, cambio y sostenimiento de actitudespositivas para la aceptación y tratamiento de la enfermedad. Se habla de la necesidad de convertir a la persona con DM y su familia en “expertos” mediante el desempeño en papeles activos, eficaces y compartidos (…).
Cuanto más tardía la aparición de la enfermedad mayores suelen ser las dificultades actitudinales. La DM es una enfermedad crónica que requiere un control diario complejo y exige continuos reajustes en el estilo de vida. El contacto con personas en situación similar favorece el apoyo psicosocial y justifica el aprendizaje colaborativo (Rogoff).
Los proyectos de intervención requieren evaluación basada en la evidencia respecto de la información, los métodos, las herramientas, las prácticas y los resultados.

El paradigma centrado en la persona fundamenta el desarrollo de alternativas basadas en atender las necesidades, expectativas e intereses del paciente con DM y las de su entorno familiar y social, esto es, a los procesos psicosociales implicados reflejados en la información y en las capacidades y disposiciones del educadory del educando.

La educación diabetológica se nutre de la conjunción de saberes provenientes de diferentes disciplinas: las propias del campo a las que se integran conocimientos sociológicos, psicológicos y pedagógicos que justifican una formación de carácter interdisciplinario. La salud mental entendida como bienestar psicológico y mejora de la calidad de vida ocupan un lugar preponderante en la prevención, sostén y tratamiento y en este sentido se habla de “educación terapéutica” (Assal).

La información resulta un conocimiento inerte cuando no se traduce o refleja en la práctica diaria. Las habilidades clínicas, la experiencia adquirida en la atención de personas con DM y sus familias, el manejo de datos relativos a la enfermedad, no aseguran per se la eficacia de la terapia: tienen que acompañarse con el desarrollo de destrezas para la interacción y comunicación, con el fortalecimiento de la persona y el ambiente para la facilitación del acceso al tratamiento y con el monitoreo de la actuación para determinar el logro progresivo de los fines perseguidos. Al conocimiento y puesta en práctica de las habilidades cognitivas y sociales se suman la flexibilidad del terapeuta y las actitudes concomitantes que en muchos casos no coinciden con la formación recibida en la educación médica general.

El estudio de las representaciones, creencias y actividades ofrece masa crítica que amerita ser analizada. Interesa indagar cómo razona el experto más que cómo actúa.
La experticia implica coordinación de conocimientos analíticos y provenientes de la experiencia en sus relaciones recíprocas. Los procesos cognitivos y el conocimiento de base emergen como aspectos sustantivos. El diagnóstico que deriva en la toma de decisiones sobre el tratamiento frecuentemente no resulta suficiente para seleccionar las opciones terapéuticas.
Los expertos además de poseer adecuado conocimiento saben cómo organizarlo, hecho que los capacita para generar y poner a prueba el razonamiento hipotético. Sin embargo, el éxito en una situación muestra bajas correlaciones con la aplicación a otras debido a la multiplicidad de factores asociados y determinantes.

Las investigaciones sobre las representaciones del conocimiento mencionan tres tipos: el conocimiento causal (comprensión de los mecanismos básicos), el conocimiento analítico (relación formal entre el diagnóstico y las características; signos y síntomas en condiciones variadas) y el conocimiento asociado a la experiencia (almacenamiento de información proveniente de casos previos). El conocimiento causal activa la cognición, el analítico se relaciona con la memoria semántica y con las teorías de la categorización y el proveniente de la experiencia con la memoria episódica y los modelos ejemplares. Los expertos, además de mostrar mayor precisión diagnóstica, utilizan explicaciones más coherentes de los problemas, selectividad en el uso de los resultados, uso del razonamiento inferencial y menor número de interpretaciones literales, combinando la marcha hacia atrás y hacia delante. Aunque no mencionen razones con fundamento científico, disponen de esta información que pueden recuperar de la memoria de largo plazo. Al conocimiento formal se agregan las horas de práctica. La organización del conocimiento es más una consecuencia que un factor causal en la elaboración de la información y de las representaciones concomitantes. Existen múltiples formas de experticia. El reconocimiento del problema se complementa con la apreciación de datos adicionales. La semejanza aumenta la precisión y la recurrencia a la tipificación, favorecedora de los procesos de transferencia según los correlatos del desempeño.

Algunos autores consideran que la práctica continuada bajo condiciones controladas tiene mayor importancia que las habilidades técnicas. La experiencia en medicina tiene carácter dinámico, sustentada en tipos variados de conocimiento y en la influencia de variables contextuales (Norman et al, 2006). Si bien estas observaciones provienen de la formación de médicos, pueden resultar aplicables a otros profesionales del equipo de salud.

Una propuesta de intervención excede la óptica prescriptiva o normativa. Es un esquema general adaptable a contextos y situaciones diversas. Apela a la inteligencia analítica, creativa y práctica (Sternberg,2006), que se subordina al desarrollo continuo de innovaciones en el tratamiento y al progreso en el avance del conocimiento de la enfermedad, que originan la necesidad de actualización permanente.

El papel del educador como trasmisor del aprendizaje se transforma y complementa con su labor como mediador (Vigotsky, 19). El mediador suele ser visto como modelo del que se espera la solución de los problemas o se deposita en él el éxito o eficacia del tratamiento.
El aprendizaje por observación del modelo sea éste el terapeuta o los pares, tiene efectos inhibitorios, desinhibitorios y de disparo. El modelado es aplicable a los grupos de apoyo y autoayuda. Los modelos pueden ser reales (educador, pares, miembros de la familia), simbólicos (plásticos, verbales, virtuales) y ejemplares (positivos y negativos). La acción del modelo pone en juego conocimientos, habilidades motoras, cognitivas y actitudes. El aprendizaje por observación inicialmente es de naturaleza vicaria aspirando al automodelado (Bandura, 19..). La instrucción puede verse como un estado transitorio que aspira a la autonomía y autoeducación (Bruner, 200 ).

Los objetivos de la educación terapéutica, cuando se limitan a enunciados de amplio alcance o resultan ambiciosos, pueden desalentar o subestimar los logros de menor espectro que conducen progresivamente a las metas deseadas. Las aproximaciones sucesivas a la meta final (análisis de la conducta), demandan un cuidadoso arreglo secuencial (Skinner, 19 ), que toma en cuenta el estado de entrada y atención a los prerrequisitos (Gagné, 1977), partiendo del estado inicial del paciente y la adecuación y seguimiento del tratamiento orientado al mantenimiento de los cambios tendientes a la mejora de la calidad de vida y a la construcción de la resiliencia (Cyrulnik, 19 ). Los procedimientos de desensibilización sistemática basados en la inhibición y extinción (Wolpe,1979) y las terapias cognitivo – conductales (Dobson, 2001), ofrecen alternativas para el cambio actitudinal.

Enfrentar la adversidad además de un rasgo individual, constituye una característica del ambiente. Los ambientes resilientes se diseñan en función de las necesidades del paciente, contribuyen a su fortalecimiento y al del entorno (validez ecocultural). Trascienden los enfoques paternalistas o sobreprotectores para tomar en cuenta la asunción responsable por parte de la persona y de quienes la rodean por los cambios necesarios en el estilo de vida.

Un recurso para el modelado de las actitudes reside en presentar distintas situaciones como casos de resolución de problemas. El conflicto cognitivo, el método dialógico, el empleo de casos dilema (Kohlberg, 19 ), la disonancia entre lo que se afirma y lo que se hace (Festinger, 19 ), permiten derivar situaciones y casos para la discusión individual y grupal. La disonancia o discrepancia resulta molesta al sujeto y al grupo y moviliza el uso de medios para su resolución o superación

Modificar el estilo de vida, reemplazar hábitos y modos de comportamiento por otros inexistentes o de baja frecuencia en el repertorio de comportamientos del individuo, demanda reconocer la existencia del problema como primer paso.

Los cambios incluyen la adquisición de nuevas pautas (aprendizaje), la retención que asegura la disponibilidad (memoria) y la utilización de lo aprendido en situaciones nuevas o distintas en las que resulta aplicable (transferencia, generalización y discriminación). Para que estos procesos tengan lugar el aprendizaje tiene que ser significativo e integrarse a la estructura cognitiva existente (Ausubel, 20 ).
Los procedimientos de sensibilización sistemática (Wolpe, 19 ) que????

Los estudios sobre la memoria señalan límites de la atención para comprender las comunicaciones de otros y a las restricciones de la capacidad para procesar información. Un ambiente informativo sobrecargado es fuente de ansiedad y estrés. El discurso expositivo debe combinarse con el lenguaje espontáneo o coloquial, con los gestos y la expresión informal para controlar la carga cognitiva de los mensajes.
Los diferentes tipos de presentación y manejo de la información activan distintas formas de la memoria: explícita o conciente e implícita o subconsciente. Una fuente de sobrecarga puede presentarse cuando se descuida el equilibrio entre la experiencia, la experticia, el temperamento, las características de las tareas y las demandas y presiones ejercidas por el educador. Son elementos de la comunicación efectiva identificar las actividades y técnicas para enfrentar las demandas y minimizar las dificultades, sin perder de vista el control sobre el ambiente así como para diferenciar los mensajes expositivos de los narrativos.
En el aprendizaje colaborativo la cognición es de naturaleza individual y distribuida (Solomon), moviliza la percepción, la atención, la memoria y el razonamiento cuyos orígenes son de índole cultural. La cognición humana es la capacidad de participar con otros en actividades de colaboración, con intenciones y objetivos compartidos y motivación para compartir con otros seres humanos estados psicológicos y formas de comunicación. (Tomasello, 1999).

En relación con las características que configuran el perfil para promover cambios actitudinales, pueden distinguirse habilidades para:
• explorar creencias y concepciones implícitas,
• utilizar formas variadas de comunicación (orales, escritas, corporales, virtuales),
• estrategias para enfrentar situaciones inusuales,
• parafrasear la información en el nivel lingüístico adecuado,
• identificar, plantear y resolver problemas,
• tomar decisiones sobre la marcha,
• dosificar los mensajes para evitar la sobrecarga cognitiva,
• adaptar recursos en contextos restringidos o poco favorables,
• retroalimentar la actuación,
• aprovechar narraciones y testimonios significativos,
• “mostrar” más que prescribir,
• poner en práctica la reflexión y metacognición para detectar fortalezas y debilidades,
• motivar y orientar la acción hacia el logro de metas comunes y
• diseñar el ambiente en función de los recursos disponibles.

Respecto de las disposiciones cobran importancia:
• reducir la asimetría mediante la descentralización de la figura del mediador,
• utilizar los pares como recursos para el aprendizaje,
• valorar la autonomía,
• favorecer la interacción y el trabajo en equipo,
• escuchar y delegar,
• favorecer la participación activa,
• mostrar empatía,
• manejar la resistencia a la frustración cuando los progresos no ocurren de acuerdo a lo previsto,
• conceder tiempo para el cambio,
• desarrollar sensibilidad para aceptar la diversidad y
• atender a la ética.

Objetivo General

Desarrollar un modelo educativo capaz de lograr cambio de actitudes en personas con enfermedades crónicas, utilizando como representativa la diabetes, que les permitan asumir su enfermedad y participar activamente en el control y tratamiento de la misma. El modelo debería ser lo sufientemente flexible como para aplicarse a diferentes situaciones personales o ambientales.

Objetivos Particulares

- Consultar propuestas existentes y documentos internacionales pertinentes (validación convergente).
- Integrar contribuciones de la literatura especializada y pedagógica.
- Incorporar la experiencia de profesionales del equipo de salud del medio local dedicados a la educación diabetológica.
- Aprovechar la información proveniente del plan y primer dictado de la Maestría de Educadores en Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), (Facultad de Ciencias Médicas, UNLP, ciclo 2005).
- Someter el proyecto al juicio de expertos y al análisis cognitivo de la tarea (validación del contenido).
- Definir del educador en diabetes con énfasis en el desarrollo,cambio y permanencia de actitudes..


Metodología

- Entrevistas en profundidad a integrantes del equipo de salud con experiencia en el control, tratamiento y educación de personas con diabetes. Igualmente a expertos en el área de las actitudes.
- Inventario de actitudes y técnicas de diferencial semántico.
- Recopilación de narraciones, testimonios y episodios de historias de vida (expertos, integrantes del equipo de salud, personas con diabetes y otras personas que interactúan habitualmente con ellos).
- Exploración de creencias epistemológicas acerca de la naturaleza de la enfermedad y su pronóstico tanto a integrantes del equipo de salud como a personas con diabetes.
- Elaboración, organización y jerarquización de una estructura conceptual para integrar los diferentes elementos del modelo.
- Consulta a expertos en diabetes y en el área de las actitudes para la validación del modelo.
- Empleo de procedimientos de análisis de contenidos (de la diabetes y del área de las actitudes) empleando mapas conceptuales y análisis cognitivo de la tarea.
- Análisis y evaluación del Plan de la Maestría y materiales producidos para su asimilación al modelo
- Elaboración de un glosario de términos para facilitar el manejo de la información

- Plan de trabajo
- Fases en el desarrollo del proyecto: I. Búsqueda, recopilación y selección de la documentación II. Elaboración del marco teórico – conceptual
III. Construcción, adaptación y utilización de instrumentos para la recolección de datos
IV. Diseño metodológico
V..Validación del modelo: a) comparación con otros modelos de cambios actitudinales
(validación convergente), b) consulta con expertos acerca de: contenidos, de
procedimientos y de adaptación a diferentes contextos.
VI. Redacción del informe


Plan de la carrera

Se prevén tres etapas básicas en dimensión temporal:

1. Programación inicial
2. Desarrollo del proyecto
3. Edición del material

Bibliografía y documentación

- Assal, J.P. et al Eds. (19 ). New Trends in Patient Education
- Ausubel, D. P. (2002). Adquisición y retención del conocimiento. Una perspectiva cognitiva. Barcelona: Paidos
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- Bandura, A. (1987). Pensamiento y acción. Fundamentos sociales. Madrid: Martínez
Roca
- Bartolomé – Carboles – Costa – Del Ser (1979). La práctica de la terapia de conducta.
Teoría y métodos de aplicación para la práctica clínica. Madrid: Pablo del Río Editor
- Bruner, J. (2003). La fábrica de historias. México: FCE
- Canguilhem, G. (2004). Escritos sobre la medicina. Buenos Aires: Amorrortu
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- Vigotsky, L.S. (1986). Los procesos psicológicos superiores. México: Grijalbo


Experiencia de la postulante en Educación Diabetológica

- Integrante del equipo responsable de la elaboración del plan de la Maestría en Educación Terapéutica de Personas con Diabetes y otros FRVC (Aprobado por Resol. del HCS Nº 27/03 de la Facultad de Ciencias Médicas. UNLP) . Publicado en Diabetes Spectrum ( Gagliardino, J.J., Malbrán, M. del C. y Clarke, Ch.)
- Codirectora de la Maestría
- Dictado de los módulos de la Maestría sobre Planeamiento Curricular y Desarrollo de Actitudes (ciclo 2004 - 05)
- Construcción y validación de la Prueba Objetiva de Conocimiento.
- Dirección de tesis de la maestranda Cecilia Collela. Tema: Modelado de actitudes y decisiones para mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes (en desarrollo).
- Evaluación de las producciones de los maestrandos (en colaboración con el Director de la Maestría)
- Coordinación de la labor de los tutores académicos (en colaboración con el Director de la Maestría)
- Consultoría a los maestrandos para la elaboración de proyectos de tesis (en colaboración con el Director de la Maestría)
- Panelista sobre el tema Métodos Pedagógicos (Mendoza, 200 Título de la ponencia: Maestría en Educación Terapéutica de Personas con Diabetes (DM) y otros Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV). Area y eje temático: Educación para la salud. Educación diabetológica.
- Presentación al CREAD


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