martes, 15 de diciembre de 2009

Artículo: Rumo à inclusão social do idoso. O registro individual

María del Carmen Malbrán
Universidade de Buenos Aires e Universidade de La Plata – Argentina.


Uma versão preliminar do Registro Individual é apresentada. Trata-se de uma ferramenta de avaliação destinada ao planejamento e à promoção do idoso. A assistência bem sucedida contribui para a inclusão familiar e social, reduzindo o risco de isolamento, discriminação e institucionalização. Concebida em língua espanhola, explora características individuais, o meio onde a pessoa vive e interage e a complexidade das tarefas. Dimensões, conteúdos e outros itens foram selecionados em função de sua relevância cultural.
Competências e atitudes foram classificadas em uma escala de três pontos: preservada/habitual; preservada com assistência/ocasional e descontinuada/ausente.
Controles de confiabilidade e validade foram efetuados contrastando informações de diversas fontes, de acordo com evidências baseadas na credibilidade, validade cultural e predizibilidade.
Itens tomados de um caso em estudo ilustram a técnica.

PALAVRAS-CHAVE: Registro Individual; Qualidade de vida; Vida diária; Relação indivíduo-contexto-tarefa; Papéis sociais valorizados.

A preliminary version of the Personal Record is presented. It is an assessment tool aimed at planning and improving intervention in the elderly. Successful assistance contributes to familial and social inclusion, reducing the risk of isolation, discrimination and institutionalization.
Worded in Spanish explores individual characteristics, the environment where the person lives and interacts and the complexity of tasks. Dimensions, contents and items were selected in terms of their cultural relevance.
Competencies and attitudes are rated in a three point scale: preserved/usual, preserved with support/ occasional and discontinued/absent.
Reliability and validity controls will cover contrasting information from different sources, face an eco-cultural validity and predictive power on evaluation-based evidence.
Selected items coming from a case study illustrate the technique.

KEYWORDS: Personal record; Quality of life; Everyday living; Individual-context-task relation; Valued social roles.



“…O envelhecimento é apenas em parte uma questão biológica.
O meio envelhece tanto quanto os indivíduos. Felizmente, é possível retardar este processo. Mas para fazer isso, temos de analisar os efeitos ambientais deteriorantes sobre o envelhecimento.
Aqueles que procuram ajudar pessoas que seriam capazes de agir por conta própria têm uma influência prejudicial, porque promovem a idéia de que viver bem a vida não mais depende do comportamento.
Como nós seremos dependerá muito das conseqüências de nossas ações, à medida que elas nos fortalecem com experiências positivas. Este é o segredo para aproveitar bem o avanço da idade.
Manter contato com o mundo torna-se algo mais complexo com o avanço da idade... Conviver com outras pessoas é um fator primordial para tornar a vida aproveitável. Viver com outras pessoas é um modo de facilitar a ocorrência de relacionamentos satisfatórios.
... Manter-se ocupado, especialmente com atividades interessantes e produtivas, participar de atividades que também produzam estímulo... desenvolver uma variedade particular de possibilidades.
... Simplificar e clarificar o ambiente em que se vive é importante, pois qualquer um pode ficar confuso se tiver de conviver com coisas demais em muitos lugares diferentes – qualquer que seja sua idade!”
Skinner, B.F. (1904-1990)
“Enjoy Old Age (Viva a Velhice)”


Durante o século passado, verificou-se um aumento notável na expectativa de vida das pessoas, devido aos avanços na medicina, saúde pública, ciência, educação e tecnologia. São muitos os adultos que sobrevivem até uma idade avançada. A despeito do declínio gradual de diversas funções, estas pessoas podem ter estilos de vida ativos e diversificados, com uma boa qualidade de vida (WHO, 2000). O número de pessoas com 65 anos ou mais representa 7% da população mundial. 65% deles são mulheres (NOONAN WALSH et al., 2001). O gênero é, reconhecidamente, um determinante de saúde. O acesso ao atendimento em saúde, no entanto, ainda está vinculado ao sexo em muitos lugares do mundo. Os papéis sociais destinados à mulher, as oportunidades oferecidas pelo mercado de trabalho, as tomadas de decisões e as obrigações familiares variam em diferentes contextos culturais (BREITENBACH, 1999).
A qualidade de vida é definida em termos de independência pessoal, acesso às oportunidades, administração da vida doméstica, controle do ambiente, envolvimento na comunidade e relacionamento social (SCHALOCK et al., 2001). Pessoas idosas têm necessidades de saúde que refletem os fatores individuais, sociais e econômicos que determinaram sua vida diária (WHO, 2000). Perdas de integridade física provocam deficiências sensoriais, distúrbios de deglutição, incontinência urinária, constipação, problemas odontológicos, alterações do sono, restrições da dieta, abuso de medicamentos, etc., demandando assistência direta.

Contextos que favorecem relações sociais saudáveis, confiança, segurança econômica, desenvolvimento sustentável e outros fatores relacionados ao avanço da saúde e do bem-estar dos cidadãos, têm sido identificados como prioritários (WHO, 2000). A satisfação de necessidades complexas requer treinamento por parte da equipe que assiste o idoso, dos familiares e dos cuidadores. Algumas vezes, superproteção por parte dos cuidadores não permite que a pessoa supere as situações apresentadas. Isso aplica-se aos médicos que não são especificamente preparados para prestar uma atenção adequada às características psicológicas do paciente e à sua história pessoal (GAGLIARDINO & MALBRÁN, 2002).

Considerando-se as realizações para melhorar a qualidade de vida do paciente idoso, as iniciativas devem refletir diferenças regionais e culturais. O Plano de Ação das Nações Unidas sobre o Envelhecimento (1982) determina que cada país deve responder às tendências demográficas e ao contexto resultante de suas próprias tradições, estruturas e valores culturais. Programas destinados a conservar as habilidades funcionais e a prolongar a capacidade de ação até o extremo da vida, análises de fatores que levem ao aumento da inclusão social, estudos interculturais que assegurem aspectos comuns às condições de boa qualidade e às influências culturais específicas, fatores culturais e econômicos que favoreçam a assistência familiar, considerando as maneiras como as políticas sociais e de saúde podem ser melhoradas, trarão benefícios para todas as pessoas idosas.

A determinação individual das condições precedentes é obtida pela associação dos resultados comportamentais, cognitivos e afetivos esperados com as ações que favorecem o desenvolvimento do idoso, no contexto de uma variedade de fatores interativos individuais, sociais e conjunturais. Assim, os instrumentos de análise devem ser cultural e desenvolvimentalmente apropriados (USNIH, 2001). Entretanto, instrumentos de avaliação freqüentemente não estão disponíveis em linguagens locais. A avaliação psicológica deve superar barreiras de comunicação, resistência à cooperação, confusões e o medo de prestar informações, fatores que reduzem a confiabilidade do diagnóstico (SHOUMITRO, et al., 2001).
A determinação das habilidades funcionais envolve entrevistas com o paciente, com seus familiares e cuidadores, mas também a análise do meio como fator contribuinte (STANCLIFFE, 1999). A construção de um meio que responda às necessidades das pessoas idosas envolve estas próprias pessoas, a equipe de saúde, a família e a comunidade. O planejamento deve ser minimamente restritivo, culturalmente sensível e favorecer a autonomia da pessoa idosa, preservando o respeito pelos indivíduos e suas famílias, o envolvimento das próprias necessidades e vontades da pessoa e a sua participação em atividades socialmente valorizadas (JONES et al., 1999).

Pessoas mais velhas constituem uma população heterogênea em termos de saúde física e mental e de habilidades motoras e de comunicação. As competências variam em amplitude, grau de conservação, interesse de execução, ritmo, velocidade de perda e relevância para a vida diária, afetando rotinas domésticas e pessoais, hobbies, uso do tempo livre e comportamento social.
Os idosos compõem uma população crescente, que necessita de assistência para melhorar sua qualidade de vida, quer haja diminuição da capacidade intelectual ou não.
Atividades de lazer implicam a dedicação do tempo livre de modo construtivo e apropriado para cada idade. Jogos e passatempos individuais oferecem recursos acessíveis em termos de custos e habilidades necessárias. Entretanto, o lazer é um direito humano que deve ser praticado em contextos de inclusão comunitária (DATTILO & SCHLEIN, 1994). Desafios que impedem a inclusão são derivados de mudanças no estado de saúde, nas instituições sociais, em restrições de acesso à comunidade, no baixo desenvolvimento da capacidade de lazer, em limitações das oportunidades de escolha e na carência de serviços de assistência (BROWDER & COOPER, 1994).

A descrição da situação corrente dos indivíduos idosos em relação à vida diária deve levar em conta as capacidades existentes, assim como as oportunidades oferecidas pelo meio e a natureza da tarefa. Técnicas de avaliação para identificar os atributos individuais, sua relevância funcional e os correlatos ambientais serão úteis para enfrentar os desafios (SCHOUMITRO et al., 2001).
O envelhecimento afeta habilidades e atitudes de diferentes maneiras e em diferentes extensões. A deterioração e a perda das capacidades necessárias para a vida cotidiana aumentam com a idade. A velocidade de perda está associada às características da pessoa e à sua história, a fatores ambientais e à interação entre estes fatores. É possível identificar capacidades previamente adquiridas que são preservadas, outras que são parcialmente mantidas e ainda capacidades e atitudes que são perdidas.
Dedicar atenção às necessidades, expectativas e interesses das pessoas idosas contribui para a sua auto-estima, reduz a dependência e estimula a sua identificação como integrantes valorizados da sociedade. As condições em que os indivíduos vivem melhoram a sua qualidade de vida à medida que asseguram que os idosos podem permanecer em suas casas, ao invés de serem mandados para instituições (AALTO, 1997).

A eficácia das estratégias de intervenção deve ser avaliada à medida que elas são implementadas. O contexto cultural varia conforme as crenças, expectativas, práticas, papéis desempenhados, oportunidades de lazer e responsabilidades assumidas pelas pessoas idosas (DUVDEVANY, 2002). A devida atenção ao meio promove a inclusão e reduz os custos com assistência, através do uso dos recursos disponíveis. Um meio adequado pode retardar o processo de envelhecimento. Uma alternativa consiste em atribuições destinadas a preservar as capacidades existentes, compensando as que foram perdidas e desenvolvendo novas habilidades e atitudes. O auxílio humano e material precisa ser ajustado a cada pessoa, ao meio imediato e às condições sociais e culturais.
Serviços que criam oportunidades para o aproveitamento da vida dentro de contextos inclusivos são uma ferramenta de luta contra o isolamento social e a institucionalização. As demandas sociais tornam-se mais complexas à medida que as pessoas idosas se tornam mais conscientes de suas dificuldades e que as demais pessoas passam a rejeitá-las.

Depoimento
Somos sobreviventes

(Para os que nasceram antes de 1940)

Nós nascemos antes da televisão. Antes da penicilina, das campanhas anti-pólio, da comida congelada, da Xerox. Antes das lentes de contato, do vídeo e da pílula. Nós nascemos antes do radar, dos cartões de crédito, da divisão do átomo, do raio laser e das canetas esferográficas, antes das máquinas de lavar louças, das secadoras de roupa, do cobertor elétrico, do ar condicionado, do nylon... e bem antes do homem ter andado na lua.
... Nós já estávamos aqui antes das creches, dos asilos e dos lenços descartáveis. Nós nunca havíamos ouvido falar em rádio FM, toca-fitas, corações artificiais, computadores ou piercings.
... Nós, que nascemos antes de 1940, tivemos que ser teimosos, quando se pensa na maneira como o mundo mudou e nas adaptações que tivemos que fazer.
Não admira que haja um conflito de gerações, hoje em dia... MAS
Graças a Deus... nós sobrevivemos!
The Daily Telegraph, 17 de setembro de 2002.

Viver uma vida digna e apreciável pode mudar as expectativas culturais e evitar os conceitos existentes sobre a velhice, considerando o papel da pessoa idosa como irrestrito, com novas opções dependendo da maneira como nós pensamos e agimos em relação a eles.
De acordo com estas idéias, uma importante premissa para se prestar assistência a adultos idosos é prestar atenção às competências remanescentes. Os resultados dos testes padronizados precisam ser enriquecidos com medidas criteriosas, considerando a relação indivíduo-contexto-tarefa e a história pessoal de aprendizagem e comportamento do indivíduo. A investigação deve ser voltada especificamente para a intervenção. Espera-se que uma intervenção baseada em uma investigação relevante possa reduzir a dependência, a apatia e/ou o comportamento disruptivo ou autista, adaptar as tarefas ao indivíduo, contribuir para sistematizar um ambiente facilitador, ajudar a determinar a agenda diária e estimular o engajamento em atividades úteis e recompensadoras (SCHALOCK et al., 2001).
O Registro Individual
O Registro Individual (desenvolvido originalmente em espanhol) é um instrumento de avaliação destinado a melhorar a qualidade dos serviços de assistência, proporcionando meios para preservar a convivência familiar, evitando práticas mecânicas ou infantilizadas e valorizando a pessoa como membro da comunidade. Trata-se de um inventário semi-estruturado, consistindo de afirmativas seguidas de opções complementadas por questões a serem apresentadas pelo examinador, de acordo com o caso em questão. Escores e resultados qualitativos podem ser aplicados para planejar a intervenção.
Peculiaridades individuais referem-se à descrição de características sensórias, motoras, comunicativas, afetivas e sociais. São selecionadas em função de sua aplicabilidade na vida diária (BRONICKI et al., 1987).

A investigação contextual considera o ambiente doméstico, práticas culturais locais e a disponibilidade de recursos. A descrição do contexto inclui facilidades e obstáculos, assistência disponível, atmosfera social, tipos de interação, pessoas que interagem, variedade ambiental, ambiente doméstico, auxílio e influências locais e culturais. A avaliação das tarefas é relacionada à sua complexidade e relevância.
A população alvo de nosso estudo foi composta por mulheres idosas, com ou sem diagnóstico de comprometimento intelectual. Os dados do histórico pessoal foram baseados na história familiar, desenvolvimento cronológico e reminiscências do passado. As fontes de informação basearam-se na observação, depoimentos individuais e entrevistas com as idosas e as pessoas que interagem regularmente com o elas: parentes, cuidadores ou acompanhantes, vizinhos e profissionais de saúde. Sempre que possível, a investigação dever ser feita em contextos naturais e informais (HUGHES, et al., 1996; PERRY & FELCE, 2002).


MATERIAL E MÉTODOS

Abrangência
A abrangência foi determinada tomando-se em consideração:
- Relevância das capacidades e das tarefas para a vida diária;
- Atitudes e interesses relacionados ao bem-estar da pessoa, sua inclusão e interação social;
- Tipos de apoio destinados a preservar e enriquecer a qualidade de vida;
- Oportunidades e pressões, arranjos e disponibilidades que afetam a vida diária e contribuem para a inclusão;
- Estrutura social, incluindo família, amigos, vizinhos e comunidade.

Procedimento
- Observação no habitat natural (avaliação no lar);
- Entrevistas com mulheres idosas e com as pessoas que regularmente interagem com elas;
- Preenchimento do protocolo (ficha) com comentários pertinentes;
- Contato com a pessoa, seus parentes, cuidadores e acompanhantes, com o objetivo de obter informações sobre características e atividades não incluídas no protocolo;
- Análise de dados qualitativos e quantitativos;
- Identificação, seleção, formulação e breve descrição dos comportamentos que serão alvo de intervenção.

Conteúdo
- Atividades: rotina pessoal (hábitos de higiene, auto-administração de medicamentos, alimentação); administração doméstica (compras, lavanderia, cozinha, limpeza); hobbies e lazer (caminhadas, esportes, ginástica, jogos de cartas, jardinagem, crianças, animais domésticos, canto, dança, hábito de sair, teatro, cinema, TV, concertos, audição de música, uso de instrumentos musicais, tricô, costura, leitura, palavras-cruzadas, jogos de tabuleiro, videogames); atividades sociais (festas, clubes, reuniões, restaurantes e cafés, shopping centers, cerimônias, retiros religiosos, visitas a outras pessoas; conversas telefônicas, viagens).
- Uso de dispositivos e recursos: forno microondas, telefone celular, meios de transporte, cartões de crédito, próteses (óculos, aparelhos auditivos, prótese dentária, bengalas, cadeiras-de-rodas), endereços e números telefônicos úteis e de emergência.
- Freqüência e duração de contatos sociais com parentes, amigos, vizinhos, colegas, cuidadores e acompanhantes. Participação em grupos de amigos ou de auto-ajuda ou em centros para a terceira idade.
- Atitudes e interesses: gostos, tolerância, flexibilidade, conselhos a outras pessoas, senso de humor, disposição para o diálogo e interação, preservação e privacidade, preocupações, tomadas de decisões, sentir-se valorizada.

Escala
Uma escala de três pontos foi usada para a classificação:
1. Atividades atuais (comparadas com atividades prévias):
- preservadas
- preservadas com auxílio
- descontinuadas
2. Atitudes e interesses. Contatos sociais:
- usuais
- ocasionais
- ausentes
3. Manejo de instrumentos e recursos:
- uso independente
- uso com auxílio
- uso ausente

Participantes
Mulheres com idade acima de 50 anos e sem comprometimento intelectual, vivendo com suas famílias ou em lares para idosos.

Validade e confiabilidade

A eficiência do Registro Individual foi planejada como segue:
Confiabilidade, contrastando informações provenientes de diferentes fontes: da mulher idosa, do acompanhante ou cuidador, dos parentes e/ou pessoas que geralmente interagem com ela.
Validade de expressão, usando linguagem simples, respeito pelo estado de pessoa adulta e relevância das questões para a vida adulta.
Validade concorrente, tomando o histórico pessoal como critério externo.
Validade ecológica, relativa à adequação com o ambiente e a cultura local.
Validade de conteúdo, focalizada na análise das tarefas em termos de variedade, complexidade e significância.
Validade predictiva, verificando a correspondência entre os resultados do Registro Individual e a performance observada na seqüência de intervenções prescritas.


Resultados Preliminares

Um estudo-piloto administrando o Registro Individual incluiu quatro mulheres idosas (duas com e duas sem comprometimento intelectual). Um aspecto comum foi a dependência destas mulheres a parentes e/ou cuidadores para fazer coisas, muitas delas inclusive de ordem pessoal.
A despeito da variedade do impacto, elevada pressão sobre os familiares das idosas que vivem em suas casas foi observada. A maioria dos cuidadores são mulheres. Poucos homens demonstram interesse e compromisso para com os idosos.
Atividades e capacidades preservadas e preservadas com auxílio estiveram fortemente presentes no histórico pessoal. Habilidades e preferências revelaram-se enraizados no passado. Atitudes e interesses parecem estar mais profundamente associados com aspectos psicológicos do que com declínio intelectual. A tendência à queixa é um exemplo disto.

As pessoas que interagem com os idosos ou que lhes dão apoio tendem a resolver problemas e solucionar situações, ao invés de deixar a responsabilidade à pessoa idosa ou simplesmente facilitar-lhes o acesso. Além disso, costumam dirigir-se a elas como se elas fossem crianças.
A complexidade das tarefas, os tipos de interesse e as atividades favoritas estabelecem uma distinção clara entre mulheres idosas com e sem comprometimento intelectual. O gosto por alimentos é uma poderosa fonte de interesse para ambos os grupos. Algumas atividades potencialmente recompensadoras não estão incluídas no repertório das mulheres idosas. Nenhuma delas usa videogames, por exemplo. O forte hábito de assistir televisão durante longos períodos foi compartilhado por ambos os grupos.
Questões complementares não incluídas no protocolo do Registro Individual sugerem a conveniência de uma abordagem clínico-dinâmica para a investigação.


Um Caso Clínico
Descrição


Mulher argentina, 93 anos de idade, vivendo com a família. Uso de prótese dental e aparelho auditivo. Dispunha de uma pessoa como acompanhante durante o dia. Não usava medicamentos (apenas aspirinas e digestivos).
As informações foram prestada pela idosa, por sua acompanhante e por suas duas filhas.


Habilidades e atitudes

Retenção seletiva dos nomes dos parentes.
Preferência por bebês.
Consciência das limitações de memória.
Aderência a rotinas diárias fixas.
Gostos alimentares evidentes, principalmente por doces, salgados e alimentos tenros.
Independência em relação à higiene pessoal.
Execução de tarefas domésticas: fazer a cama, pôr e tirar a mesa, passar roupas, lavar e enxugar pratos, preparar refeições simples.
Uso de medicamentos com assistência: aspirina, cremes, xarope para tosse, bandagens.
Leitura de jornais.
Jogo de cartas, loterias e dados.
Toca piano quando incentivada.
Completa palavras-cruzadas com auxílio.
Possessiva em relação aos seus objetos pessoais.
Participa nas celebrações familiares.
Emite opiniões, julgamentos e queixas.
Agudo senso de humor.


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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Muitos problemas do envelhecimento, como perda de interesse e tendência à inatividade, podem ser prevenidos e/ou controlados através de detecção e tratamento. É possível identificar fatores de risco e de prevenção (USNIH, 2001; TRACY et al., 2002).
A exigência de instrumentos de investigação deve-se à necessidade de distinguir entre dificuldades inerentes ao indivíduo e aquelas inerentes à vida. Instrumentos de investigação precisam ser cultural e desenvolvimentalmente apropriados. Têm de combinar o auto-relato, avaliação de informantes e narrativas anedóticas.
A identificação do perfil das pessoas idosas deve focar-se em comportamentos manifestos e eventos que ocorrem em seu meio. A intervenção planejada deve ser centrada individualmente. A história de vida desempenha um importante papel.
Programas precisam objetivar comportamentos específicos.
Instrução e modelos têm de incluir o treinamento para encorajar a vida em comunidade. Instrução baseada na comunidade é um dos objetivos da educação continuada (LLOYD-SHERLOCK, 2001).

Serviços que criam oportunidades para o uso construtivo do tempo livre dentro de contextos inclusivos são prioridades para o futuro. Uma abordagem contextual oferece linhas para a intervenção, ajudando a decidir sobre os tipos de ação que melhor funcionam para populações e circunstâncias específicas.
O desenvolvimento das habilidades para o dia-a-dia, incluindo o lazer, deveriam ser consideradas antes do advento da idade (SKINNER, 1983). Esta escolha deveria levar em conta os recursos disponíveis, uma vida pregressa socialmente valorizada e idiossincrasias. A pesquisa sobre o desenvolvimento de uma vida socialmente útil é necessária para promover práticas baseadas em evidências, sobre uma base empiricamente segura.
Estudos interculturais podem ser úteis para assegurar aspectos comuns a condições de boa qualidade, assim como a influências culturais específicas.

O desenvolvimento de uma “cultura do envelhecimento” está em um estágio inicial. O progresso na área pode contribuir para um enriquecimento teórico, metodológico e com implicações práticas.

Em resumo, políticas voltadas a um envelhecimento inclusivo devem:
- Respeitar o status de pessoas adultas;
- Ser construtivas e funcionais;
- Responder às necessidades, interesses e expectativas das pessoas envolvidas;
- Ser adequadas aos recursos disponíveis no lar e na comunidade;
- Ser culturalmente orientadas;
- Desenvolver-se sobre as capacidades já existentes;
- Destinar-se a compensar e construir capacidades significativas;
- Encorajar atividades físicas e intelectuais;
- Favorecer as várias formas de comunicação;
- Estimular a interação entre as gerações;
- Expandir as opções de lazer;
- Capacitar o idoso a superar barreiras e obstáculos;
- Aumentar a capacidade de tomar decisões;
- Evitar condições desestimulantes, como a subestimação e a rotulação;
- Reduzir a vulnerabilidade social;
- Promover assistência continuada (prevenindo rotatividade de pessoal e absenteísmo);
- Ser habilitadas para lutar contra a tristeza, o isolamento, os medos, a angústia e a depressão;
- Resgatar aspectos positivos da história pessoal;
- Ser dinâmicas, capazes de adaptar estratégias a eventuais mudanças na pessoa, no ambiente e nos objetivos;
- Promover a resiliência (RUTTER, 1987).


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